Le procès-verbal prévu par le III de l'article 529-6 est constitué par un feuillet, comportant sur son recto, dans l'ordre fixé par le présent article, les mentions ci-après :
1° Le numéro du procès-verbal ;
2° L'intitulé suivant : " Procès-verbal de constatation de non-paiement du péage. En application des articles L. 130-4, R. 130-4, R. 130-8 et R. 421-9 et R. 412-17 du code de la route " ;
3° Les coordonnées de la société exploitante ;
4° L'identification de l'agent assermenté ayant constaté la contravention ;
5° Le numéro d'immatriculation et la catégorie du véhicule ;
6° La date, l'heure, le lieu de la contravention et des faits constatés (autoroute, sens, gare de péage, commune, département) et la précision du texte d'incrimination (art. R. 421-9 ou R. 412-17 du code de la route selon l'infraction constatée) ;
7° La date d'établissement du procès-verbal ;
8° La signature de l'agent assermenté, le cas échéant sous une forme numérisée ;
9° Le montant du péage dû, ou de la somme due, au titre du droit départemental de passage prévu à l'article L. 321-11 du code de l'environnement, en précisant qu'en cas de défaut de titre d'entrée le montant du péage dû est le montant du trajet le plus cher.