Ce document est à remplir par le médecin qui l'envoie, en double exemplaire, à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire par lettre recommandée avec accusé de réception.
Identification du médecin :
"Je, soussigné(e),
Nom :
Prénom :
N° d'identification :
Secteur conventionnel :
DP Secteur 2 Secteur 1 titulaire des titres visés à l'article 35.1 et installé avant le 1er janvier 2013
Adresse du lieu d'exercice principal :
déclare avoir pris connaissance et m'engage à respecter dans ma pratique :
- un pourcentage d'activité réalisé à tarif opposable égal à y % ;
- la non-augmentation de ma pratique tarifaire présentée dans l'état de pratique tarifaire de l'année 2012 qui m'a été remis et joint au présent formulaire ;
- un taux de dépassement moyen recalculé dans les conditions définies à l'article 38 de la convention nationale égal à x % (figurant dans l'état de pratique tarifaire précité) ;
déclare adhérer au contrat d'accès aux soins et m'engage à en respecter les dispositions, prévues aux articles 36 et suivants de la convention nationale des médecins libéraux signée le 26 juillet 2011."
Fait à
Le
Cachet du médecin
Signature
Accusé de réception de la caisse
Adhésion enregistrée le , à effet du
Cachet de la caisse
Date