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Article Annexe XVIII AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes)

Article Annexe XVIII AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes)


CONTRAT D'ACCÈS AUX SOINS - FORMULAIRE D'ADHÉSION

Adhésion au contrat d'accès aux soins


Ce document est à remplir par le médecin qui l'envoie, en double exemplaire, à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire par lettre recommandée avec accusé de réception.

Identification du médecin :

"Je, soussigné(e),

Nom :

Prénom :

N° d'identification :

Secteur conventionnel :

DP Secteur 2 Secteur 1 titulaire des titres visés à l'article 35.1 et installé avant le 1er janvier 2013

Adresse du lieu d'exercice principal :

déclare avoir pris connaissance et m'engage à respecter dans ma pratique :

- un pourcentage d'activité réalisé à tarif opposable égal à y % ;

- la non-augmentation de ma pratique tarifaire présentée dans l'état de pratique tarifaire de l'année 2012 qui m'a été remis et joint au présent formulaire ;

- un taux de dépassement moyen recalculé dans les conditions définies à l'article 38 de la convention nationale égal à x % (figurant dans l'état de pratique tarifaire précité) ;

déclare adhérer au contrat d'accès aux soins et m'engage à en respecter les dispositions, prévues aux articles 36 et suivants de la convention nationale des médecins libéraux signée le 26 juillet 2011."

Fait à

Le

Cachet du médecin


Signature


Accusé de réception de la caisse

Adhésion enregistrée le , à effet du

Cachet de la caisse


Date