DONNÉES À CARACTÈRE PERSONNEL ET INFORMATIONS RELATIVES AUX AGENTS TITULAIRES ET CONTRACTUELS AINSI QU'AUX ANCIENS ÉLÈVES ET ANCIENS ÉTUDIANTS RELEVANT DU MINISTÈRE DE L'ÉDUCATION NATIONALE ET DU MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE VICTIMES D'UN ACCIDENT DE SERVICE, D'UN ACCIDENT DU TRAVAIL OU D'UNE MALADIE PROFESSIONNELLE ENREGISTRÉES DANS LE TRAITEMENT
I. ― Données relatives à la victime :
1° Identification de l'agent :
― nom (patronymique, marital ou d'usage) ;
― prénoms ;
― date de naissance ;
― sexe ;
― situation familiale (célibataire, marié[e], pacsé[e], séparé[e], divorcé[e], veuf[ve]) ;
― adresse personnelle ;
― téléphone ;
― adresse électronique ;
― numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques ;
― numéro d'identification de l'éducation nationale (NUMEN) ;
― date du décès.
2° Références professionnelles :
― statut (fonctionnaire, agent contractuel, ancien élève ou étudiant, retraité) ;
― catégorie (A, B, C) ;
― corps ;
― grade ;
― quotité de travail ;
― affectation.
3° Représentant légal lorsque la victime est placée sous tutelle ou curatelle :
― nom (patronymique, marital ou d'usage) ;
― prénoms ;
― sexe ;
― adresse ;
― téléphone ;
― numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques.
4° Ayant cause de la victime :
― nom (patronymique, marital ou d'usage) ;
― prénoms ;
― date de naissance ;
― numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques ;
― adresse ;
― téléphone ;
― date du décès de l'ayant cause.
II. ― Données relatives à l'accident ou à la maladie et à leurs conséquences :
1° Circonstances de l'accident ou de la maladie :
― date, nature et circonstances de l'accident ou de la contraction de la maladie ;
― moyen de transport utilisé en cas d'accident de trajet.
2° Conséquences de l'accident ou de la maladie :
― nature et siège des lésions ou de la ou des pathologies résultant de l'accident de service, du travail ou de la maladie professionnelle ;
― conséquences de l'accident (décès, taux d'invalidité reconnu, date et nature de l'évolution de la lésion ou de la pathologie, le cas échéant).
3° Prise en charge de la victime :
― montant de la rente, le cas échéant ;
― indemnités ;
― prestations de soins ;
― arrêts de travail (nombre de jours).
III. ― Données relatives aux tiers :
1° Tiers ayant causé l'accident, le cas échéant :
― nom (patronymique, marital ou d'usage) ;
― prénoms ;
― adresse ;
― téléphone ;
― nom et adresse de l'assurance, numéro de police.
2° Témoin(s) éventuel(s) :
― nom (patronymique, marital ou d'usage) ;
― prénoms ;
― adresse.