Nom du navire

Immatriculation

Propriétaire (cachet de l'organisme)

Activité

 Formation  Location

Armement

 Basique  Côtier  Hauturier

Registre basique

Registre côtier

Registre hauturier

Coque et construction

Requis

Requis

Requis

Armement

Requis

Requis

Requis

Gouvernail

Requis

Requis

Requis

Propulsion

Requis

Requis

Requis

Mouillage

Requis

Requis

Feux de signalisation

Requis

Requis

Gréement dormant

Requis

Requis

Assèchement

Requis

Gaz et électricité

Requis

Coque et construction

Vérifications

Date

Observations

Inspection visuelle extérieure coque & pont

Inspection visuelle intérieure structure

Fonctionnement panneau(x) & hublot(s)

Intégrité liaison coque/pont

État davier(s)de mouillage

État bitte(s) d'amarrage

Lisibilité plaque signalétique

Fonctionnement passe-coque(s)

Fonctionnement vanne(s)

Autres points vérifiés :

Actions

Date

Détail de l'intervention

Carénage

Changement anode(s)

Passe-coque

Vanne(s) machine(s)

Vanne(s) aménagement(s) intérieur(s)

Étanchéité panneau(x) & hublot(s)

Autres actions :

Observations et visa de l'autorité maritime

Matériel d'armement et de sécurité

Vérifications

Date

Observations

Basique/côtier/hauturier

État des brassières/combinaisons

Essai moyen de remontée à bord

Essai coupe-circuit de propulsion

Essai moyen(s) de rep. lumineux

État dispositif d'assèchement

Validité moyen(s) lutte incendie

État dispositif de remorquage

Côtier/hauturier

Essai du dispositif personne tombée à l'eau

Validité 3 feux à main

État miroir de signalisation

Essais VHF/GPS

Ligne de mouillage à poste

Pavillon national

Essai compas magnétique

Cartes marines de la zone

Validité pharmacie du bord

Hauturier

État des harnais

Validité 3 fusées à parachute

Validité 2 fumigènes

Matériel pour la navigation

Journal de bord

Système de réception météorologique

Moyens de sauvetage collectifs : (rayer les mentions inutiles)

Radeau classe II Plaisance

Radeau classe V Plaisance

Radeau NF/ISO 9650

Autres matériels de sécurité

Actions

Date

Détail de l'intervention

Entretien équipement(s) individuel(s)

Renouvellement(s) pharmacie

Mise à jour carte(s) marine(s)

Visite périodique de chaque radeau :

(Joindre une copie du rapport de visite)

Organisme vérificateur :

Observations et visa de l'autorité maritime

Gouvernail

Vérifications

Date

Observations

Absence de points durs

Absence de jeu excessif

Mise en œuvre système de secours

Autres points vérifiés :

Actions

Date

Détail de l'intervention

Reprise des jeux excessifs

Entretien pièce(s) de contact

Entretien élément(s) de transmission

Autres actions :

Observations et visa de l'autorité maritime

Propulsion

Vérifications

Date

Observations

Essais mise en marche/arrêt

Niveau(x) des fluides

Tension et usure courroie(s)

État filtre(s)

État hélice(s)& tuyère(s)

Débit circuit(s) refroidissement

État moyen(s) lancement de la propulsion

Autres points vérifiés :

Actions

Date

Détail de l'intervention

Vidange(s)

Entretien crépine(s)

Graissage(s)

Entretien organe(s) de transmission

Entretien hélice(s)/coupe-bout/anode

Mesure batterie démarrage

En volt :

Mesure d'isolement au démarreur

En ohm :

Autres actions :

Observations et visa de l'autorité maritime

Mouillage

Vérifications

Date

Observations

Fixation navire/ligne : étalingure

Fixation ligne/ancre

Essai guindeau

Si mouillage de secours : idem

Autres points vérifiés :

Actions

Date

Détail de l'intervention

Entretien de la longueur de ligne

Entretien du guindeau

Entretien baille à mouillage

Autres actions :

Observations et visa de l'autorité maritime

Feux de signalisation

Vérifications

Date

Action envisagée

Essai des feux de route et mouillage

Intégrité du câblage électrique

Autres points vérifiés :

Actions

Date

Détail de l'intervention

Entretien source(s) lumineuse(s)

Autres actions :

Observations et visa de l'autorité maritime

Assèchement

Vérifications

Date

Observations

Essai alarme (s) montée d'eau

Auto-amorçage rapide de(s) pompe(s)

État & fixation des aspirations

État tuyautage (s)

Débit du refoulement

Autres points vérifiés :

Actions

Date

Détail de l'intervention

Entretien crépine (s)

Entretien pompe (s)

Autres actions :

Observations et visa de l'autorité maritime

Gréements dormants

Vérifications

Date

Observations

État et fixation ligne(s) de vie

État chandelier(s) balcon(s) garde-corps

État et tension filière(s)

État et tension haubanage(s)

Fixation portique(s) & superstructure(s)

Fixation bouée de sauvetage

Fixation emplacement radeau de survie

Autres points vérifiés :

Actions

Date

Détail de l'intervention

Entretien ligne(s) de vie

Entretien filière(s)

Entretien haubanage(s)

Entretien accastillage du pont

Autres actions :

Observations et visa de l'autorité maritime

Gaz et électricité

Vérifications

Date

Détail de l'intervention

Etat réservoir(s) gaz

Etat circuit(s) gaz

Péremption flexible(s) gaz

Thermo-couple gaz

Fixation batteries électriques

Etiquetage tableaux électr.

Chute(s) de tension(s)

Essai coupe(s) circuit(s)

Protection contre surintensité(s)

Intégrité du câblage électrique

Autres points vérifiés :

Actions

Date

Détail de l'intervention

Entretien gaz par personne qualifiée

Entretien batterie(s)

Entretien élément(s) oxydé(s)

Entretien isolement circuit(s)

Autres actions :

Observations et visa de l'autorité maritime