Article Annexe III AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 3 juillet 2012 fixant la composition du dossier à fournir dans le cadre de l'épreuve de vérification des connaissances prévue en application de la loi n° 2012-157 du 1er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l'Union européenne)
Article Annexe III AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 3 juillet 2012 fixant la composition du dossier à fournir dans le cadre de l'épreuve de vérification des connaissances prévue en application de la loi n° 2012-157 du 1er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l'Union européenne)
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES PHARMACIENS
Spécialité d'inscription :
Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat
(à remplir par période d'affectation)
Document 1
Nom et prénom du candidat :
Etablissement et structure d'affectation :
Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :
Statut d'exercice :
I. - Description de l'activité dans la structure
Activités pharmaceutiques ou biologiques :
Aptitude à l'exercice de la biologie médicale : - phase préanalytique ; - phase analytique ; - interprétation de résultats.
Connaissance de la réglementation sanitaire
Qualité de l'organisation du travail
Tenue des dossiers
Appréciation sur les compétences :
Appréciation sur l'autonomie d'exercice :
III. - Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
.
A
B
C
D
Aptitude au travail en équipe
Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la
spécialité)
Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins
Tenue et comportement
Assiduité et ponctualité
Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
Oui Non
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
Si oui, lesquels :
IV. - Capacités relationnelles
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
.
A
B
C
D
SANS OBJET
Avec les confrères
Avec les membres de l'équipe médicale etnon médicale des pôles cliniques de l'établissement
* * *
Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée)
Date :
Qualité du signataire :
Signature
Document 2
Formations et enseignements suivis
Remplir dans la grille les éléments vous concernant.
1. Formation médicale initiale suivie en France ou à l'étranger
Joindre les pièces justificatives.
INTITULÉ DE LA FORMATION
PAYS
UNIVERSITÉ
ANNÉE D'OBTENTION
2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription
Joindre les pièces justificatives.
Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
Formations obtenues en France :
- internat à titre étranger ;
- DIS, AFS, AFSA, Master 1 et 2, capacité... ;
- diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
Autres formations obtenues à l'étranger :
INTITULÉ DE LA FORMATION
PAYS
UNIVERSITÉ
ANNÉE D'OBTENTION
3. Formation continue
Joindre les pièces justificatives.
A. - Stages ou séminaires :
INTITULÉ
SOCIÉTÉ ORGANISATRICE
ANNÉE
B. - Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...
Autres informations
Joindre les attestations correspondantes.
Par exemple :
- mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;