Article Annexe II AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 3 juillet 2012 fixant la composition du dossier à fournir dans le cadre de l'épreuve de vérification des connaissances prévue en application de la loi n° 2012-157 du 1er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l'Union européenne)
Article Annexe II AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 3 juillet 2012 fixant la composition du dossier à fournir dans le cadre de l'épreuve de vérification des connaissances prévue en application de la loi n° 2012-157 du 1er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l'Union européenne)
PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES CHIRURGIENS-DENTISTES
Spécialité d'inscription :
Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat (à remplir par période d'affectation)
Document 1
Nom et prénom du candidat :
Etablissement et structure d'affectation :
Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :
Statut d'exercice :
I. - Description de l'activité dans la structure
Activités d'hospitalisation :
Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois :
Gardes, astreintes :
Activité opératoire ; fournir un tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur :
Tableau relatif à l'activité opératoire
TYPE D'ACTE
PÉRIODE
NOMBRE D'ACTES
POSITION PENDANT L'ACTE
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, actions de prévention...) :
II. - Evaluations des compétences
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
.
A
B
C
D
Connaissances théoriques
Connaissances pratiques
Aptitudes diagnostiques
Aptitudes thérapeutiques
Maîtrise des gestes techniques de la spécialité
Connaissance de la réglementation sanitaire
Appréciation sur les compétences :
Appréciation sur l'autonomie d'exercice :
III. - Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
.
A
B
C
D
Aptitude au travail en équipe
Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité)
Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins
Tenue et comportement
Assiduité et ponctualité
Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?
Oui Non
Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?
Oui Non
Sans objet
Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non
Si oui, lesquels :
IV. - Capacités relationnelles
Evaluer de A à D :
A : très bon.
B : bon.
C : moyen.
D : insuffisant.
.
A
B
C
D
SANS OBJET
Avec les patients
Avec les familles
Avec les confrères
Avec les membres de l'équipe non médicale
* * *
Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée)
Date :
Qualité du signataire :
Signature
Document 2
Formations et enseignements suivis
Remplir dans la grille les éléments vous concernant.
1. . Formation initiale en chirurgie dentaire suivie en France ou à l'étranger
Joindre les pièces justificatives.
.
INTITULÉ DE LA FORMATION
PAYS
UNIVERSITÉ
ANNÉE D'OBTENTION
2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription
Joindre les pièces justificatives.
Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :
Formations obtenues en France :
- internat à titre étranger ;
- DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;
- diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).
Autres formations obtenues à l'étranger :
.
INTITULÉ DE LA FORMATION
PAYS
UNIVERSITÉ
ANNÉE D'OBTENTION
3. Formation continue
Joindre les pièces justificatives.
A. - Stages ou séminaires :
INTITULÉ
SOCIÉTÉ ORGANISATRICE
ANNÉE
B. - Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...
Autres informations
Joindre les attestations correspondantes.
Par exemple :
- mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;