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Article Annexe I AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 3 juillet 2012 fixant la composition du dossier à fournir dans le cadre de l'épreuve de vérification des connaissances prévue en application de la loi n° 2012-157 du 1er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l'Union européenne)

Article Annexe I AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 3 juillet 2012 fixant la composition du dossier à fournir dans le cadre de l'épreuve de vérification des connaissances prévue en application de la loi n° 2012-157 du 1er février 2012 relative à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien et sage-femme pour les professionnels titulaires d'un diplôme obtenu dans un Etat non membre de l'Union européenne)

PROCÉDURE D'AUTORISATION D'EXERCICE DES MÉDECINS

Spécialité d'inscription :

Rapport d'évaluation des fonctions hospitalières exercées par le candidat (à remplir par période d'affectation)


Document 1

Nom et prénom du candidat :

Etablissement et structure d'affectation :

Date de recrutement par l'établissement et durée d'exercice dans la structure d'affectation :

Statut d'exercice :

I. ― Description de l'activité dans la structure

Activités d'hospitalisation :

Activités de consultation ; précisez notamment le nombre moyen de consultations assurées par mois :

Gardes, astreintes :

Activité opératoire ou endoscopique ; remplir le tableau correspondant à la période d'exercice précisant le nombre, le type d'intervention et le rang d'opérateur :

― pour les spécialités chirurgicales : tableau opératoire ;

― pour la gastro-entérologie et hépatologie et la pneumologie : tableau d'activités endoscopiques.

Tableau relatif à l'activité opératoire ou endoscopique


TYPE D'ACTE

PÉRIODE

NOMBRE D'ACTES

POSITION PENDANT L'ACTE

Pour d'autres spécialités, préciser les actes médico-techniques :
Activités non cliniques spécifiques à certaines spécialités (ex. : biologie médicale, santé publique...) :
Eventuellement, éléments particuliers d'exercice (ex. : réseaux de soins, éducation thérapeutique...) :
II. ― Evaluations des compétences médicales

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

1. Spécialités cliniques

A

B

C

D

Connaissances théoriques

Aptitudes diagnostiques

Aptitudes thérapeutiques

Aptitudes à la prise en charge des urgences

Maîtrise des gestes techniques de la spécialité

Connaissance de la réglementation sanitaire

Qualité de l'organisation du travail

Présentation orale des dossiers médicaux

Tenue des dossiers patients


2. Spécialités non cliniques
.

A

B

C

D

Connaissances théoriques

Maîtrise des gestes techniques de la spécialité et des processus

Connaissance de la réglementation sanitaire

Qualité de l'organisation du travail

Tenue des dossiers


Appréciation sur les compétences :

Appréciation sur l'autonomie d'exercice :

III. ― Intégration dans l'équipe médicale et paramédicale de la structure d'exercice et dans l'établissement

Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.

A

B

C

D

Aptitude au travail en équipe

Respect des protocoles de soins et d'hygiène (en fonction de la spécialité)

Respect des règles d'organisation de la structure et de la permanence des soins

Tenue et comportement

Assiduité et ponctualité


Le candidat participe-t-il activement aux staffs ou revues de dossiers ?

Oui Non

Participe-t-il à des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) ou revues de mortalité et de morbidité (RMM) ?

Oui Non

Sans objet

Le candidat est-il membre d'instances ou de comités au sein de l'établissement ? Oui Non

Si oui, lesquels :

IV. ― Capacités relationnelles
Evaluer de A à D :

A : très bon.

B : bon.

C : moyen.

D : insuffisant.
.

A

B

C

D

SANS OBJET

Avec les patients

Avec les familles

Avec les confrères

Avec les membres de l'équipe non médicale


*
* * Appréciation d'ensemble du chef de pôle ou du responsable de la structure sur l'exercice professionnel (détaillée) :

Date :

Qualité du signataire :
Signature
Document 2
Formations et enseignements suivis
Remplir dans la grille les éléments vous concernant.
1. Formation médicale initiale suivie en France ou à l'étranger
Joindre les pièces justificatives.
.

INTITULÉ DE LA FORMATION

PAYS

UNIVERSITÉ

ANNÉE D'OBTENTION

2. Formation complémentaire en lien avec la spécialité d'inscription
Joindre les pièces justificatives.

Tout diplôme ayant un lien avec la spécialité d'inscription :

Formations obtenues en France :

― internat à titre étranger ;

― DIS, AFS, AFSA, master 1 et 2, capacité... ;

― diplôme interuniversitaire (DIU) ou diplôme universitaire (DU).

Autres formations obtenues à l'étranger :
.

INTITULÉ DE LA FORMATION

PAYS

UNIVERSITÉ

ANNÉE D'OBTENTION


3. Formation continue
Joindre les pièces justificatives.

A. ― Stages ou séminaires :
.

INTITULÉ

SOCIÉTÉ ORGANISATRICE

ANNÉE


B. ― Divers, dont participation à des actions d'évaluation et d'analyse des pratiques professionnelles, à la certification de l'hôpital...
Autres informations Joindre les attestations correspondantes.

Par exemple :

― mémoires présentés dans le cadre d'une formation ;

― publications ;

― communications ;

― cours effectués (IFSI...) ;

― affiliation à une société savante...