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\n

A modifié les dispositions suivantes :

-Arrêté du 31 décembre 2009
Art. Annexe 1, Art. Annexe 2, Annexe 3\n
\n
\n

\n
\n
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\nMODÈLE DE DÉCLARATION PRÉVU À L'ARTICLE 2 DU PRÉSENT ARRÊTÉ, À REMPLIR CONJOINTEMENT PAR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ QUI S'ENGAGENT MUTUELLEMENT À APPLIQUER UN PROTOCOLE\n

\n
\n

\n
\n
Les soussignés :
\n
M/Mme/Mlle
\n
Prénoms
\n
Noms
\n
exerçant la profession de
\n
né(e) le, à
\n
nationalité
\n
et
\n
M/Mme/Melle
\n
Prénoms
\n
Noms
\n
exerçant la profession de
\n
né(e) le, à
\n
nationalité
\n
manifestent par la présente leur volonté de s'engager mutuellement sur le protocole de coopération relatif à
\n
qui est joint en annexe.
\n
Fait à,
\n
Date

\n
Signatures des soussignés

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\nLISTE DES PIÈCES JUSTIFICATIVES MENTIONNÉES À L'ARTICLE 2 DU PRÉSENT ARRÊTÉ\n

\n
\n
\n

\n
Les pièces suivantes sont à adresser au directeur général de l'agence régionale de santé, par lettre recommandée avec accusé de réception :
\n
1° Nom, prénom et adresse personnelle ;
\n
2° Photocopie de la carte d'identité (recto-verso) ;
\n
3° Déclaration des professionnels attestant de leur engagement mutuel d'adhésion à un protocole ;
\n
4° Arrêté autorisant l'application d'un protocole ;
\n
5° Fonctions exercées et lieu d'exercice ;
\n
6° Déclaration sur l'honneur certifiant que l'intéressé respecte les obligations relatives à l'exercice de sa profession ;
\n
7° Pour le professionnel en exercice libéral : l'attestation de responsabilité civile professionnelle couvrant les activités décrites dans le protocole considéré qui ont vocation à être effectuées ;
\n
Pour le professionnel en exercice salarié : un document fourni par son employeur attestant de la souscription d'un contrat d'assurance au titre du quatrième alinéa de l'article L. 1142-2 du code de la santé publique ;
\n
8° Accord de l'employeur en cas d'exercice salarié ;
\n
9° Tous documents attestant de l'expérience, de la formation initiale et continue et des actions de développement professionnel continu, acquises dans le champ du projet de protocole présenté.

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MODÈLE DE DÉCLARATION PRÉVU À L'ARTICLE 2 DU PRÉSENT ARRÊTÉ, À REMPLIR CONJOINTEMENT PAR LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ QUI S'ENGAGENT MUTUELLEMENT À APPLIQUER UN PROTOCOLE

\n
\n

\n
Les soussignés :

M/Mme/Mlle

Prénoms

Noms

exerçant la profession de

né(e) le, à

nationalité

M/Mme/Melle

Prénoms

Noms

exerçant la profession de

né(e) le, à

nationalité

manifestent par la présente leur volonté de s'engager mutuellement sur le protocole de coopération relatif à

qui est joint en annexe.

Fait à,

Date

\n
Signatures des soussignés

\n
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Article 3 ENTIEREMENT_MODIF (Arrêté du 28 mars 2012 modifiant l'arrêté du 31 décembre 2009 relatif à la procédure applicable aux protocoles de coopération entre professionnels de santé)