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CONVENTION NATIONALE ORGANISANT LES RAPPORTS ENTRE LES MÉDECINS LIBÉRAUX ET L'ASSURANCE MALADIE, SIGNÉE LE 26 JUILLET 2011

L'Union nationale des caisses d'assurance maladie, représentée par Frédéric Van Roekeghem, directeur général,
et
La Confédération des syndicats médicaux français ;
La Fédération française des médecins généralistes ;
Le Syndicat des médecins libéraux ;
Vu le code de la sécurité sociale , et notamment les articles L. 162-5, L. 162-14-1 et L. 162-15 ;
Vu le code de la santé publique , et notamment l'article L. 1434-7,
Sont convenus des termes de la convention qui suit :

Préambule

Afin de préserver le caractère universel, obligatoire et solidaire de l'Assurance maladie, l'UNCAM et les syndicats représentatifs des médecins libéraux entendent contribuer conjointement à l'égalité d'accès à des soins de qualité sur l'ensemble du territoire et à l'accroissement de l'efficience du système de soins.

Pour réaliser cet objectif, les parties signataires souhaitent mettre en place un nouveau partenariat et restaurer la confiance des médecins dans l'avenir de la médecine libérale. La nouvelle convention médicale s'attache à moderniser l'activité libérale, conforter la qualité des pratiques et valoriser l'activité du médecin dans la prise en charge globale du patient, de la patientèle et plus généralement au profit de la santé publique.

L'UNCAM et les syndicats signataires constatent que le paiement à l'acte reste le socle de la rémunération de la médecine libérale. Toutefois, ils s'accordent sur la nécessité de mettre en œuvre de nouveaux modes de rémunération complémentaires valorisant l'engagement des médecins sur des objectifs de santé publique relatifs à la prévention, au suivi des patients chroniques, à l'efficience et à l'organisation du cabinet pour répondre aux besoins de santé de l'ensemble des assurés sociaux. Cette réforme apporte une reconnaissance nouvelle de l'implication des médecins libéraux dans l'amélioration de la qualité des soins.

Les parties conventionnelles s'accordent sur la mise en œuvre de mesures visant à renforcer l'accès aux soins sur tout le territoire, favoriser la coordination des soins entre les différents professionnels de santé intervenant dans la prise en charge, valoriser les fonctions des médecins traitants et des médecins correspondants, ainsi que la qualité des pratiques médicales et l'efficience, simplifier les échanges entre les médecins et l'assurance maladie.

Renforcer l'accès aux soins

Le renforcement de l'accès aux soins doit être la première des priorités de la convention médicale. En premier lieu, les parties conventionnelles souhaitent renforcer les mesures mises en place en faveur de l'amélioration de la répartition de l'offre de soins et conforter la dispense d'avance de frais pour les patients qui en ont le plus besoin. En second lieu, la convention propose un nouveau secteur d'exercice de manière à réduire le reste à charge pour les soins de chirurgie, d'obstétrique et d'anesthésie.

Développer la coordination des soins

Les signataires de la convention considèrent que la coordination des soins entre les professionnels de santé est un facteur essentiel d'amélioration de la prise en charge des patients et de l'efficience des soins. Dans ce cadre, ils s'accordent sur le fait que le parcours de soins coordonnés grâce au médecin traitant de premier recours est un dispositif qui favorise la coordination des différents intervenants et doit être maintenu. Parallèlement, les parties signataires souhaitent favoriser le développement des modes d'exercice pluriprofessionnel et l'accompagnement des patients.

Valoriser la qualité et l'efficience des pratiques médicales

L'UNCAM et les syndicats signataires affirment leur volonté de mettre en place les outils nécessaires à l'amélioration des pratiques médicales et de leur efficience, notamment l'informatisation des cabinets médicaux, de manière à favoriser la tenue du dossier médical, les échanges dématérialisés entre professionnels et l'élaboration du volet de synthèse par le médecin traitant.

Les signataires réaffirment également leur engagement dans la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, qui s'inscrit dans un double objectif d'amélioration des pratiques et d'optimisation des dépenses.

Les parties signataires conviennent de la nécessité de faire évoluer la rémunération des médecins de manière à valoriser l'activité du médecin et notamment du médecin traitant dans toute la dimension de son exercice médical centré sur le service rendu au patient, à la patientèle et à la santé publique par la mise en place d'une rémunération en fonction de l'atteinte d'objectifs de santé publique.

Ces objectifs sont relatifs à l'organisation des cabinets de l'ensemble des médecins libéraux, à la prévention, aux pratiques cliniques et à l'efficience des prescriptions.
Cette rémunération reconnaît de plus, sur une base forfaitaire, la mission de synthèse du dossier médical du patient assurée par le médecin traitant.

Pour faciliter les échanges entre professionnels de santé et la qualité des soins, des objectifs relatifs à l'équipement informatique des cabinets sont également définis.
Parallèlement, les parties conventionnelles affirment l'importance de l'ensemble des spécialités médicales dans la santé publique et entendent revaloriser certains actes cliniques pour lesquels l'utilité est particulièrement avérée au regard de la situation médicale des patients.

Moderniser et améliorer les échanges

Les signataires de la convention s'engagent dans une démarche de modernisation des relations entre les médecins et l'assurance maladie. La convention vise de plus à améliorer le cadre d'exercice des professionnels et à maîtriser les coûts de gestion du système de soins en développant de nouveaux services en ligne et en s'engageant dans une démarche visant à la dématérialisation des échanges et notamment des prescriptions, dans des conditions techniques compatibles avec les contraintes de l'exercice des professionnels.

Afin de ne pas accroître le travail administratif des médecins, notamment les doubles saisies, cette modernisation privilégie des dispositifs couplés aux logiciels médicaux.

Conforter le contrat conventionnel

Le contrat conventionnel comporte pour les médecins et les caisses d'assurance maladie des engagements réciproques.

Le régime des allocations supplémentaires de vieillesse (ASV), en garantissant aux médecins de secteur 1, en contrepartie de leur engagement de respect des tarifs opposables, un complément de retraite substantiel, est un des socles fondamentaux de la convention médicale.

A ce titre, les représentants syndicaux des médecins et l'UNCAM réaffirment leur attachement au régime ASV des médecins et à sa pérennisation.

Le champ d'application de la convention

La présente convention s'applique :
- d'une part, aux médecins exerçant à titre libéral, inscrits au tableau de l'Ordre national et qui ont fait le choix d'exercer sous le régime conventionnel, pour les soins dispensés sur leur lieu d'exercice professionnel ou au domicile du patient lorsque celui-ci est dans l'incapacité de se déplacer ;
- d'autre part, aux organismes de tous les régimes d'assurance maladie obligatoire.

Elle entre en vigueur le lendemain de la publication de son arrêté d'approbation.

Les médecins placés sous le régime de la présente convention s'engagent à en respecter toutes les dispositions ainsi que les textes régissant l'exercice de la profession. Ces engagements s'imposent également aux médecins qui exercent avec ou à la place d'un médecin conventionné dans le cadre notamment d'un remplacement ou d'une collaboration salariée. Dans ces cas, le médecin conventionné informe les intéressés des obligations qui leur incombent de respecter les dispositions conventionnelles.

Pour leur part, les caisses d'assurance maladie s'engagent à respecter la mise en œuvre des dispositions prévues par le présent accord, en particulier dans la mise à disposition des dispositifs informatiques ou d'organisation adaptés.

Pour leur activité libérale, les praticiens temps plein hospitaliers sont régis par la présente convention.

Les partenaires conventionnels conviennent d'étudier dans le cadre d'un groupe de travail la possibilité de conventionner les structures juridiques dotées de la personnalité morale.

Dans cette attente, chaque membre de la structure juridique adhère ou non individuellement à la convention, mais de manière identique.

TITRE 1er

CONFORTER L'ACCÈS AUX SOINS

Les parties signataires estiment que l'amélioration de l'accès aux soins doit être la première des priorités de la convention médicale.

L'existence d'un régime d'assurance maladie obligatoire à couverture large et d'une offre adaptée de professionnels délivrant des soins de qualité est un déterminant majeur de l'accès aux soins pour l'ensemble des assurés.

La démographie médicale et la tendance au regroupement des professionnels induisent une modification structurelle de l'implantation de l'offre de soins. Ces évolutions doivent être prises en compte et la convention médicale doit apporter des réponses adaptées et évolutives pour garantir, en coordination avec les pouvoirs publics, l'accessibilité, la continuité et la permanence des soins sur l'ensemble du territoire national.

Indépendamment de l'accessibilité géographique à des soins de qualité, l'accessibilité financière est une préoccupation partagée par les parties conventionnelles. Les parties entendent promouvoir à cet effet la dispense d'avance des frais pour les assurés qui en ont le plus besoin, pour les soins les plus coûteux et pour les actes réalisés dans le cadre de la permanence des soins.

Au-delà du tiers payant, l'accessibilité financière aux soins est déterminée par le reste à charge que les assurés supportent au-delà du remboursement de l'assurance maladie obligatoire.

L'accroissement des honoraires au-delà des tarifs opposables, facturés par les praticiens du secteur à honoraires différents ( secteur II ), impose des réponses structurelles de manière à garantir l'accès aux soins dans le cadre d'une médecine libérale mais aussi sociale.

Les parties conventionnelles conviennent donc de mettre en place, dans cet objectif, un nouveau secteur optionnel par avenant pour une période de trois ans.

Sous-titre 1er

Améliorer la répartition de l'offre de soins sur le territoire

La répartition inégalitaire des professionnels de santé sur le territoire pose d'ores et déjà des problèmes d'accès aux soins, dans les zones très sous-dotées voire sous-dotées. Elle se traduit, pour les médecins installés dans ces zones, par une forte activité et une sollicitation importante pour assurer la continuité et la permanence des soins.

Les partenaires conventionnels souhaitent réaffirmer leur volonté de mettre en place une politique structurante visant à privilégier l'implantation des médecins libéraux dans ces zones et à favoriser le maintien de l'activité des médecins qui y sont d'ores et déjà installés.

Cet engagement s'est traduit par la signature de l'avenant 20 à la Convention médicale de 2005. Au regard des résultats obtenus et compte tenu des futures zones de mise en œuvre des mesures incitatives qui vont être définies dans les schémas régionaux d'organisation des soins, les partenaires conventionnels souhaitent faire évoluer cet engagement en adoptant de nouvelles mesures destinées à favoriser l'installation, l'exercice et le remplacement dans les zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits.

En premier lieu, dans l'attente de la publication des décisions des directeurs des agences régionales de santé visées au II de l'article 4 de la loi n° 2011-940 du 10 août 2011 et arrêtant les nouveaux zonages mentionnés à l'article L. 1434-7 du code de la santé publique ou de l'adoption des nouveaux schémas régionaux d'organisation des soins, les dispositions de l'avenant 20 à la convention de 2005 sont reconduites sur la base du zonage réalisé par les missions régionales de santé en 2005 (cf. annexe III).

Dès l'arrêté, par le directeur général de l'ARS, des zones mentionnées au cinquième alinéa de l'article L. 1434-7 du code de la santé publique relatives aux mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, une nouvelle option démographie, définie à l'article 1er de la présente convention et destinée aux médecins exerçant de façon regroupée ou dans le cadre de pôles de santé, est mise en place.

Enfin, les partenaires conventionnels décident de proposer dès la publication des zones susmentionnées aux professionnels de santé n'exerçant pas dans ces zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits et qui souhaitent consacrer une partie de leur temps médical pour prêter main forte à leurs confrères d'opter pour un cadre innovant : l'option santé solidarité territoriale.

Par ailleurs, ils s'engagent à élaborer, dans le cadre d'avenants à la présente convention, des contrats types ayant pour objet d'améliorer la qualité et la coordination des soins tels que prévus à l'article L. 1435-4 du code de la santé publique.

Article 1er

Mesures en faveur de l'amélioration de la répartition des professionnels de santé sur le territoire

Article 1er.1

Objet et champ de l'option démographie

Médecins concernés

L'option est proposée aux médecins libéraux conventionnés exerçant au sein d'un groupe ou d'un pôle de santé, dans le secteur à honoraires opposables ou dans le secteur à honoraires différents et ayant adhéré à l'option de coordination telle que définie à l'article 36 de la présente convention, ou acceptant d'appliquer exclusivement les tarifs opposables pour les patients situés en zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits, s'installant ou installés dans ces zones définies conformément au cinquième alinéa de l'article L. 1434-7 du code de la santé publique.

Conditions générales d'adhésion et engagements du médecin

En adhérant à l'option, le praticien s'engage à ne pas cesser son activité, hors circonstances exceptionnelles validées par la commission paritaire régionale (CPR), ni à changer son lieu d'exercice pendant une durée de trois années consécutives à compter de la date d'adhésion. Les modalités d'adhésion de même que les conditions de résiliation notamment pour cause indépendante de la volonté du médecin sont définies en annexe IV.

Condition d'exercice en groupe ou en pôle de santé

Pour bénéficier de l'option, les médecins doivent exercer au sein d'un groupe formé entre médecins ou d'un groupe pluridisciplinaire, quelle que soit sa forme juridique, ou dans le cadre d'un pôle de santé tel que défini à l'article L. 6323-4 du code de la santé publique . Ils transmettent à leur caisse de rattachement les documents attestant de leur participation à un groupe ou à un pôle de santé.

Les médecins ayant un exercice isolé et qui ne participent pas à un pôle de santé ne sont pas éligibles à cette option.

Condition d'activité

Pour adhérer, le médecin doit justifier d'une activité réalisée au 2/3 auprès de patients résidant dans la zone concernée et être installé dans ladite zone ou à proximité immédiate.

Engagement sur la continuité et la permanence des soins

En contrepartie des aides qui lui sont allouées, et dans l'objectif d'améliorer l'accès aux soins pour la population de la zone, le professionnel adhérent s'engage à :
- faire appel à des remplaçants ou s'organiser avec un autre praticien du groupe ou du pôle de santé, pour répondre aux besoins de soins de la patientèle ;
- permettre la réalisation de vacations, au sein du cabinet, de médecins spécialistes ou d'auxiliaires médicaux ;
- participer à la permanence des soins dans le cadre de l'organisation régionale, conformément aux textes réglementaires.

Article 1er.2

Avantages conférés par l'adhésion à l'option

Les médecins adhérant à l'option démographie bénéficient en contrepartie d'une aide à l'investissement et d'une aide à l'activité, dans les conditions définies en annexe IV à la présente convention.

Article 2

Mesures relatives à l'apport complémentaire de temps médical dans les zones sous-dotées en offre de soins

L'une des principales contraintes signalées par les professionnels de santé exerçant en zones rurales, de montagne ou urbaines déficitaires en offre de soins est, outre la permanence et la continuité des soins, la difficulté de se faire remplacer.

L'un des objectifs de l'option démographie susmentionnée consiste à permettre aux praticiens concernés de dégager des moyens complémentaires en locaux ou en honoraires pour favoriser l'intervention de leurs remplaçants.

Une autre possibilité vise à encourager les médecins n'exerçant pas dans une zone où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits, à dégager une partie de leur temps médical pour prêter main forte à leurs confrères.

Les partenaires conventionnels conviennent donc de mettre en place l'option santé solidarité territoriale.

Article 2.1

Objet et champ de l'option santé solidarité territoriale

Les partenaires conventionnels, conscients de la nécessité d'intervenir dans les zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits, conviennent d'inciter les médecins à la solidarité géographique par la mise en place d'une nouvelle option conventionnelle.

A cet effet, ils s'accordent pour adopter un nouveau dispositif dans la continuité de l'option visée à l'article 1er en proposant aux médecins volontaires de souscrire à une nouvelle option conventionnelle sur la base du formulaire joint en annexe VIII.

Médecins concernés

L'option est proposée aux médecins libéraux conventionnés exerçant dans le secteur à honoraires opposables ou dans le secteur à honoraires différents et ayant adhéré à l'option de coordination telle que définie à l'article 36 de la présente convention, ou acceptant d'appliquer exclusivement les tarifs opposables dans le cadre de cette activité spécifique et n'exerçant pas dans une zone où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits et souhaitant y assurer des consultations.

Conditions générales d'adhésion et engagements du médecin

En adhérant à l'option le médecin s'engage à exercer au minimum 28 jours par an dans une des zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits. La durée de l'engagement du médecin à cette option est de trois ans à compter de sa date d'adhésion.

Les modalités d'adhésion de même que les conditions de résiliation notamment pour cause indépendante de la volonté du médecin sont définies en annexe VII.

Article 2.2

Avantages conférés par l'adhésion à l'option

Les médecins adhérant à la présente option bénéficient d'une rémunération complémentaire et d'une prise en charge des frais de déplacement définies en annexe VII de la présente convention.

Article 3

Suivi et évaluation de la mise en place de l'option démographie et de l'option santé solidarité territoriale

Les parties signataires conviennent de suivre l'application de ces deux options pendant toute leur durée dans le cadre des instances paritaires. Elles souhaitent en évaluer la portée en termes de maintien et d'amélioration de l'offre de soins dans les zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits par l'élaboration de bilans annuels.

Elles conviennent de mettre en place un groupe de travail pour mesurer l'effet des aides dans les zones périurbaines sensibles, notamment sur le recours au médecin traitant et au médecin correspondant, et envisager les mesures nécessaires.

Au regard des résultats de ces évaluations annuelles, un bilan général sera réalisé au second semestre 2013. Celui-ci permettra aux partenaires conventionnels de décider d'éventuelles mesures d'ajustement du dispositif, si les effets des deux options s'avéraient insuffisants. Ces mesures de régulation complémentaires pourront, le cas échéant, concerner les zones médicalement très sur dotées.

Sous-titre 2

Garantir la permanence des soins

L'accès aux soins doit aussi être garanti aux assurés indépendamment des heures ouvrables ou lors des jours non travaillés, à la fois en ville mais aussi en établissements de santé, pour les besoins de soins définis par les pouvoirs publics dans le cadre de la permanence des soins organisée règlementairement au plan régional.

Article 4

La transition vers le nouveau dispositif de permanence des soins

Suite à la parution de la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) du 21 juillet 2009, la compétence d'organisation de la permanence des soins a été transférée vers les agences régionales de santé (ARS).

Dans l'attente de l'entrée en vigueur des nouveaux dispositifs issus de la loi HPST, les dispositions conventionnelles relatives à l'organisation et au financement de la permanence des soins issues de la convention médicale de 2005 sont reconduites dans les conditions définies aux annexes X et XI.

Dès la publication par les directeurs généraux des ARS des cahiers des charges de la permanence des soins ambulatoires et des textes afférents à la permanence des soins en établissements de santé privés, les nouveaux dispositifs sont mis en œuvre. Ainsi, les dispositions correspondantes définies aux annexes X et XI cessent de produire leurs effets.

Dans le cadre du futur dispositif, les caisses continuent d'assurer le paiement des forfaits de régulation et d'astreintes dont le montant est déterminé dans les cahiers des charges régionaux visés supra pour la permanence des soins ambulatoire et le paiement des forfaits de garde et d'astreinte définis réglementairement pour la permanence des soins en établissements de santé privés, ainsi que le paiement des actes nomenclaturés effectués.

Article 4.1

Les majorations d'actes spécifiques

Les partenaires conventionnels définissent les majorations d'actes spécifiques applicables aux actes réalisés par les médecins libéraux dans le cadre du dispositif régulé de permanence des soins ambulatoires.

Ainsi, lorsque le médecin mentionné sur le tableau de permanence des soins, et inscrit sur le tableau tenu par le conseil départemental de l'Ordre des médecins, intervient à la demande du médecin chargé de la régulation ou du centre d'appel de l'association de permanence des soins, il bénéficie de majorations spécifiques.

Le montant de ces majorations est distinct selon que le médecin de permanence reçoit le patient à son cabinet ou qu'il effectue une visite à domicile justifiée. Le montant de ces majorations est défini à l'annexe XII.

Les assurés bénéficient, à l'occasion des actes réalisés dans le cadre de la permanence des soins régulée, d'une dispense d'avance des frais dans les conditions définies à l'article 7.

Sous-titre 3

Développer la dispense d'avance des frais au profit des assurés sociaux

Pour les assurés dont les revenus sont les plus modestes ou pour ceux qui sont confrontés, du fait de leur état de santé, à des dépenses de soins importantes, éviter de faire l'avance des frais de santé, même pour un délai qui a été fortement réduit grâce au déploiement de la carte d'assurance maladie dite carte vitale, favorise l'accès aux soins.

C'est pourquoi les parties conventionnelles entendent promouvoir à cet effet le tiers payant social pour les assurés qui en ont le plus besoin, pour les soins les plus coûteux et pour les actes réalisés dans le cadre de la permanence des soins.

La présente convention conforte donc cette possibilité, au-delà des cas particuliers pour lesquels le législateur a rendu obligatoire le régime du tiers payant (couverture médicale universelle complémentaire, accidents du travail, etc.).

Le tiers payant est de droit pour les bénéficiaires de la couverture médicale universelle complémentaire (CMU-C). Le montant restant à charge du fait de la modulation du ticket modérateur en raison du non-respect du parcours de soins ne peut être retenu sur les honoraires du professionnel qui respecte les tarifs opposables.
Au-delà des cas particuliers définis ci-après, et notamment du tiers payant social au profit des bénéficiaires de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS), les parties conventionnelles conviennent de permettre ponctuellement, pour les patients qui le nécessiteraient, la dispense d'avance de frais selon l'appréciation du médecin traitant.

Article 5

Le tiers payant social pour les bénéficiaires de l'ACS

Les personnes et leurs ayants droit exonérés ou non du ticket modérateur pouvant prétendre au dispositif d'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) défini à l'article L. 863-1 du code de la sécurité sociale sont dispensés de l'avance des frais pour les soins réalisés dans le cadre du parcours de soins coordonnés par le médecin traitant, le ou les médecins correspondants et les médecins en accès spécifique.

Cette procédure dite de tiers payant social contribue à l'amélioration de l'accès aux soins et à la lutte contre les inégalités en permettant aux assurés qui rencontrent des difficultés financières de bénéficier de la dispense d'avance de frais.

Les assurés bénéficiaires de ce dispositif d'aide se voient remettre par l'organisme d'assurance maladie dont ils dépendent une attestation de tiers payant social.
La dispense d'avance des frais est donc accordée systématiquement par le médecin, dans le cadre du parcours de soins, aux bénéficiaires de l'ACS soit sur présentation de l'attestation de tiers payant social, soit sur la base de l'information mise à disposition via les téléservices de l'assurance maladie.

Cette dispense d'avance de frais est réalisée sur la part des remboursements correspondant à la prise en charge des régimes d'assurance maladie obligatoire.

Les partenaires conventionnels constatent qu'actuellement dans 74 % des cas, les assurés bénéficiaires de l'ACS se voient offrir la dispense d'avance des frais par leur médecin traitant. L'assurance maladie s'engage à informer l'ensemble des médecins, et tout particulièrement les médecins traitants, des droits à la dispense d'avance des frais pour les bénéficiaires de l'ACS.

Les commissions paritaires locales sont tenues régulièrement informées de la progression du taux de tiers payant.

Article 6

Le tiers payant pour certains actes et cœfficients visés

Les médecins amenés à facturer les actes suivants particulièrement coûteux pratiquent la dispense d'avance des frais au profit des assurés sociaux.
La dispense d'avance des frais s'applique aux actes de spécialités dont le cœfficient ou le tarif est égal ou supérieur à celui visé à l'article R. 322-8 du code de la sécurité sociale.

Cette exigence de seuil est supprimée pour les malades exonérés du ticket modérateur ou assimilés.

Article 7

Le tiers payant dans le cadre de la permanence des soins

Dans le cadre d'une intervention du médecin d'astreinte suite à la demande du médecin chargé de la régulation ou du centre d'appel de l'association de permanence des soins, le patient bénéficie de plein droit d'une dispense d'avance de frais.

Cette dispense d'avance de frais est réalisée sur la part des remboursements correspondant à la prise en charge des régimes d'assurance maladie obligatoire.

Article 8

La dispense d'avance des frais pour les patients ayant choisi le médecin référent comme médecin traitant

Les assurés qui avaient choisi leur médecin référent comme médecin traitant et leurs ayants droit, continuent de bénéficier de la dispense d'avance des frais.

Article 9

Accords locaux spécifiques sur la dispense d'avance des frais

Des accords locaux peuvent être conclus entre les caisses et les organisations syndicales signataires de la convention pour ouvrir la procédure de dispense d'avance des frais à des cas non inscrits dans la convention et pour lesquels la mise en place d'une telle mesure pourrait être un facteur d'amélioration significative de l'accès aux soins.
Les projets d'accords sont examinés en commission paritaire locale et sont ensuite soumis pour avis conforme à la commission paritaire nationale.

Article 10

Expérimentations

La procédure de dispense d'avance des frais et le respect des tarifs définis dans la présente convention s'appliquent au bénéfice des assurés sociaux qui entrent dans le cadre des expérimentations agréées définies à l'article L. 162-31 du code de la sécurité sociale , lorsque celles-ci le prévoient et dans les conditions qu'elles déterminent.

Article 11

La dispense d'avance des frais pour la délivrance des médicaments et certains dispositifs médicaux effectuée par les médecins propharmaciens

Afin de pallier l'absence d'officine dans certaines communes, l'article L. 4211-3 du code de la santé publique précise que les médecins qualifiés de propharmaciens peuvent être autorisés par l'agence régionale de santé à délivrer aux personnes auxquelles ils donnent leurs soins, les médicaments et certains dispositifs médicaux, dont la liste est fixée par arrêté, nécessaires à la poursuite du traitement qu'ils ont prescrit.

Les médecins ainsi habilités et régis par la présente convention peuvent adhérer à des conventions locales leur permettant de pratiquer la dispense d'avance des frais au profit des assurés sociaux pour la seule part des remboursements correspondant à la prise en charge des régimes d'assurance maladie obligatoire signataires.
Ces conventions locales sont conformes à une convention type approuvée en conseil d'administration de la CNAMTS le 28 novembre 2000.

Sous-titre 4

Maîtriser les dépassements d'honoraires pour un meilleur accès aux soins

Pour les soins spécialisés, l'existence d'importants dépassements d'honoraires dans certaines spécialités et dans certaines zones du territoire réduit l'accès aux soins, notamment pour les patients dont les revenus sont les plus modestes et ceux qui ne disposent pas d'une couverture complémentaire prenant en charge ces dépassements ou de manière très limitée.

Pour ces patients, l'augmentation du nombre de praticiens de secteur II dans certaines spécialités pose d'indéniables difficultés d'accès aux soins, compte tenu de l'importance des restes à charge.

La maîtrise et la lisibilité des tarifs, ainsi que la prise en charge coordonnée des soins par l'assurance maladie obligatoire et l'assurance maladie complémentaire apparaissent nécessaires pour garantir un meilleur accès aux soins.

L'option de coordination mise en œuvre dans la convention de 2005 pour maîtriser les tarifs des médecins généralistes et spécialistes autorisés à pratiquer des honoraires différents ou titulaires d'un droit permanent à dépassement a constitué une première étape. Elle doit être pérennisée et complétée par un dispositif négocié dans un cadre tripartite.

Conformément aux dispositions de l'article 53 de la loi HPST un protocole d'accord tripartite entre les syndicats représentatifs pour la convention de 2005, l'UNCAM et l'UNOCAM a été conclu le 15 octobre 2009 sur un nouveau secteur dit secteur optionnel.

Les partenaires conventionnels s'accordent pour mettre en place ce nouveau secteur visant à améliorer l'accès à des soins de qualité par la diminution du reste à charge et la maîtrise des tarifs. Sont concernées les spécialités exercées principalement sur les plateaux techniques lourds, à savoir la chirurgie, l'anesthésie réanimation et la gynécologie obstétrique.

Les modalités de mise en œuvre de ce secteur optionnel sont définies au titre 4, sous-titre 4 de la convention. L'option de coordination est parallèlement maintenue dans les conditions définies à l'article 36 pour les spécialités non visées par le secteur optionnel dans l'hypothèse où il serait mis en place.

Sous-titre 5

Eviter les refus de soins

Tout assuré rencontrant des difficultés dans l'accès aux soins a la possibilité de saisir un conciliateur chargé d'examiner sa demande conformément à l'article L. 162-15-4 du code de la sécurité sociale. Ce conciliateur peut être amené à intervenir notamment quand le patient est confronté à l'impossibilité de choisir un médecin traitant ou encore se voit imposer un délai important d'obtention de rendez-vous d'un médecin correspondant. Il a également un rôle majeur pour examiner les refus de soins dont peuvent être victimes certains patients.

A ce titre, la Haute Autorité de lutte contre les discriminations a rappelé que les refus de soins tant pour les bénéficiaires de la CMU-C que pour ceux de l'aide médicale d'état (AME) constituent une discrimination au sens de la loi ainsi qu'une violation des principes déontologiques.

Depuis 2008, de nouvelles procédures ont été mises en place par l'assurance maladie afin de mieux prendre en charge les plaintes formulées par les assurés sociaux s'estimant victimes d'un refus de soins. Ces plaintes sont traitées par les conciliateurs intervenant dans chaque caisse.

En outre, l'article L. 162-1-19 du code de la sécurité sociale issu de la loi HPST pose le principe d'une obligation pour les organismes locaux d'assurance maladie et les services médicaux de signaler à l'ordre compétent les informations concernant l'activité d'un professionnel de santé susceptibles de constituer un manquement à la déontologie. La commission paritaire locale (CPL) est informée de ces signalements.

Les partenaires conventionnels réaffirment leur volonté d'agir conjointement contre les refus de soins de la part de certains médecins. Dans ce cadre, ils examinent les plaintes formulées auprès des caisses par les patients et les actions entreprises au sein de la CPL. Cet examen au sein de l'instance paritaire permet d'étudier les raisons de ces refus de soins par les professionnels de santé et les mesures envisageables pour améliorer l'accès aux soins et de favoriser la compréhension réciproque et le respect des droits et des devoirs de chacune des parties.

TITRE 2

DÉVELOPPER LA COORDINATION DES SOINS

Les parties signataires affirment leur volonté de favoriser une meilleure coordination des soins entre les professionnels de santé et de développer des modes d'organisation plus collectifs indispensables à l'amélioration de la prise en charge des patients et à l'efficience des soins.

Elles réaffirment la nécessité, tout particulièrement pour les patients souffrant de pathologies chroniques, de favoriser le parcours de soins coordonnés entre les professionnels de santé dans la prise en charge globale des patients. Cette organisation structurée en fonction des besoins des patients est gage d'une amélioration de la qualité des soins et d'une meilleure efficience. Les patients se voient responsabilisés dans leur recours aux soins dans le respect du libre choix. Elles conviennent donc de pérenniser le dispositif du parcours de soins.

En outre, elles estiment nécessaire d'engager une dynamique pour le développement de parcours de soins plus efficients adaptés aux besoins médicaux et socio économiques des patients, et le partage d'informations médicales structurées et pertinentes.

Sous-titre 1er

Le parcours de soins

La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a consacré le rôle du médecin traitant dans l'offre de soins de premier recours. Ses missions couvrent à la fois le diagnostic, le traitement, la prévention, le dépistage, mais également l'orientation des patients, selon leurs besoins, dans le système de soins, la coordination des soins et la centralisation des informations émanant des professionnels intervenant dans le cadre du parcours de soins.

Article 12

Le médecin traitant

Le médecin traitant favorise la coordination avec les autres professionnels et services participant aux soins de ses patients. Son intervention contribue à la continuité ainsi qu'à la qualité des soins et des services apportés à la population.

Par ses fonctions de conseil et d'orientation, le médecin traitant participe activement à la bonne utilisation du système de soins par ses patients avec le souci de délivrer des soins de qualité à la collectivité, à des coûts maîtrisés.

Article 12.1

Les missions du médecin traitant

Le médecin traitant :

- assure le premier niveau de recours aux soins ;
- contribue à l'offre de soins ambulatoire ;
- participe à la prévention, au dépistage, au diagnostic, au traitement et au suivi des maladies ainsi qu'à l'éducation pour la santé de ses patients ;
- oriente le patient dans le parcours de soins coordonnés ;
- informe tout médecin correspondant des délais souhaitables de prise en charge compatibles avec l'état de santé du patient ;
- rédige le protocole de soins en tenant compte des propositions du ou des médecins correspondants participant à la prise en charge du malade ;
- favorise la coordination par la synthèse des informations transmises par les différents intervenants et veille à l'intégration de ces synthèses dans un dossier médical personnel ;
- apporte au malade toutes les informations permettant d'assurer une permanence d'accès aux soins aux heures de fermeture du cabinet.

Article 12.2

Les modalités de choix du médecin traitant

Conformément aux dispositions des articles L. 162-5-3 et D. 162-1-6 et suivants du code de la sécurité sociale , le médecin traitant peut être un médecin généraliste ou un spécialiste quelle que soit sa spécialité.

Chaque assuré de 16 ans ou plus est invité à choisir un médecin traitant. Ce choix de médecin traitant se formalise par l'établissement d'un document Déclaration de choix du médecin traitant , cosigné par l'assuré et le médecin.

La transmission s'effectue soit par voie électronique via les téléservices soit par envoi papier par l'assuré.

L'assuré peut changer à tout moment de médecin traitant.

Article 12.3

Les modalités particulières

Les partenaires conventionnels affirment leur attachement à l'application des mesures prévues aux articles L. 162-5-4 et D. 162-1-8 du code de la sécurité sociale précisant que la majoration prévue au 5° de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale n'est pas applicable pour cinq ans aux consultations assurées ou prescrites par un médecin généraliste installé pour la première fois en exercice libéral ou par un médecin qui s'installe dans une zone où les besoins en implantation de professionnels de santé de sont pas satisfaits définie par les agences régionales de santé.

Lorsque le médecin traitant est indisponible, des modalités particulières s'appliquent notamment :
En matière de remplacement :
Lorsque le médecin traitant est indisponible, le médecin qui assure pour la continuité des soins la prise en charge du patient est considéré comme médecin traitant pour l'application du parcours de soins.

En matière d'exercice en groupe :
Conformément aux dispositions de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale , tous les médecins de même spécialité exerçant au sein d'un cabinet médical peuvent être désignés indifféremment comme médecin traitant pour la patientèle du cabinet.

Article 12.4

La valorisation du rôle de médecin traitant

Les parties signataires conviennent de la nécessité de valoriser la fonction de médecin traitant dans toute la dimension de son exercice médical centré sur le service rendu au patient, à la patientèle et à la santé publique.

C'est pourquoi elles décident de faire évoluer la rémunération des médecins traitants de manière à mieux valoriser les missions spécifiques de ce dernier dans le domaine de la prévention, du suivi en population des pathologies chroniques et, plus généralement, de la santé publique.

La mission de suivi et la coordination des soins des patients souffrant d'affection de longue durée s'étaient traduites, dans le cadre de la convention du 12 février 2005, par la mise en place d'une rémunération complémentaire au paiement à l'acte.

La présente convention permet, au-delà, de valoriser l'engagement des médecins traitants dans la coordination des soins, la prévention des pathologies chroniques et leur suivi, ainsi que de favoriser l'efficience des prescriptions.

Elle favorise l'informatisation des cabinets et valorise la synthèse du dossier médical par le médecin traitant.

Article 12.4.1

Synthèse du dossier médical

Le médecin traitant s'assure de la coordination dans la prise en charge avec les autres professionnels de santé de ses patients. Dans ce cadre, il tient à jour, pour chacun des patients qui l'ont choisi, le dossier médical qu'il enrichit, en tant que de besoin, des données cliniques et paracliniques (examen de biologie, radiologie, etc.).

Il est en mesure à partir de ce dossier d'établir une fiche de synthèse médicale reprenant le projet thérapeutique incluant le calendrier de suivi et les échanges avec les autres professionnels de santé pour avis ou suivi coordonné.

Cette fonction du médecin traitant fait l'objet d'une rémunération forfaitaire proportionnelle au nombre de patients qui ont choisi le médecin comme médecin traitant, dans les conditions qui sont précisées à l'article 26.

Article 12.4.2

Missions de santé publique

Le rôle spécifique du médecin traitant dans le domaine de la santé publique fait l'objet d'une valorisation plus globale dans le cadre de la mise en place du nouveau mode rémunération lié au nombre des patients ayant choisi ce professionnel comme médecin traitant et à l'atteinte d'objectifs de santé publique.

Ce nouveau mode est décliné au titre 3 de la présente convention.

Il a pour objectif de valoriser l'atteinte d'objectifs de santé publique sur l'ensemble de la patientèle des médecins traitants, notamment dans le domaine des vaccinations recommandées par les autorités sanitaires, des dépistages des cancers, de la prévention et de la prise en charge des pathologies cardiovasculaires, ainsi que de l'optimisation des prescriptions.

Article 12.4.3

Programmes d'accompagnement des patients souffrant de pathologies chroniques

Le médecin traitant est un acteur clé du développement des programmes d'accompagnement des patients souffrant de pathologies chroniques.

A ce titre, il est associé, dès l'entrée des patients qui le souhaitent dans ces programmes, et favorise l'adaptation des programmes par l'intermédiaire du questionnaire médical qu'il remet au médecin conseil de l'assurance maladie.

Il est tenu régulièrement informé des actions engagées dans le cadre des programmes d'accompagnement visés à l'article 18 et assure le suivi des informations transmises dans ce cadre. Il participe à l'évaluation périodique des programmes.

Il perçoit, pour les fonctions exercées au titre du présent article, une rémunération forfaitaire pour les patients concernés, dans les conditions définies à l'article 18.

Article 12.4.4

Suivi des patients souffrant d'affections de longue durée

Le médecin traitant rédige pour son patient, et conjointement avec le médecin conseil, le protocole de soins initial pour permettre la demande d'ouverture du droit conformément aux dispositions de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale. Le médecin traitant prend en considération dans ce cadre, l'état de santé du patient et les données acquises de la science, notamment les avancées thérapeutiques, et il s'appuie, le cas échéant, sur les recommandations établies par la Haute Autorité de santé. A tout moment, le médecin traitant peut, sur son initiative, actualiser ce protocole de soins en raison de l'évolution de l'état du malade ou des avancées thérapeutiques.
Le médecin traitant régi par la présente convention bénéficie donc d'une rémunération spécifique pour ceux de ses patients en ALD qui l'ont choisi comme médecin traitant dans les conditions définies à l'annexe XIII de la présente convention.

Article 13

Le médecin correspondant

Intervenant en coordination avec le médecin traitant, le médecin correspondant garantit le niveau de second recours aux soins et l'accès aux soins les plus spécialisés.

Article 13.1

Les missions du médecin correspondant

Le médecin correspondant a notamment pour mission de :

- répondre aux sollicitations du médecin traitant et recevoir les patients adressés dans des délais compatibles avec leur état de santé, sans discrimination dans la prise de rendez-vous ; il s'engage à tenir compte des informations médicales relatives au délai de prise en charge transmises par le médecin traitant en application de l'article 12.1 ;
- contribuer, dans son champ de compétence, à la protocolisation des soins pour les malades en affections de longue durée en relation avec le médecin traitant ;
- tenir informé, avec l'accord du patient, le médecin traitant de ses constatations et lui transmettre, dans les délais raisonnables, nécessaires à la continuité des soins et compatibles avec la situation médicale du patient, tous les éléments objectifs se rapportant aux séquences de soins sur lesquelles il intervient : résultats d'examens complémentaires, comptes rendus opératoires, comptes rendus d'hospitalisation, constatations, conclusions et éventuelles prescriptions.

Article 13.2

La valorisation du rôle de médecin correspondant

Avis ponctuel de consultant

Conformément à l'article 18 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), l'avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant.

Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant ses conclusions et propositions thérapeutiques. Il s'engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant la charge de surveiller l'application de ses prescriptions.

L'avis ponctuel de consultant est facturé dans les conditions définies à l'article 18 des dispositions générales de la NGAP.

Les partenaires conventionnels souhaitent que cet article soit adapté avant le 1er janvier 2012 afin que les praticiens concernés puissent, en cas de nécessité de réalisation par un autre professionnel d'examen(s) complémentaire(s) indispensable(s) au diagnostic de consultant, recevoir le patient à l'occasion d'une consultation cotée CS pour réaliser la synthèse de leur avis de consultant. Par ailleurs, ils souhaitent également que la nomenclature précise les modalités de cotation de l'avis ponctuel de consultant pour les médecins spécialistes qualifiés en médecine générale.

Majoration de coordination

Lorsque le médecin correspondant, adhérant à la présente convention et appliquant les tarifs opposables, reçoit le patient pour des soins itératifs et procède à un retour d'informations au médecin traitant, il bénéficie d'une majoration de coordination applicable à la consultation.

Cette majoration de coordination est également applicable en cas de séquence de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants, c'est-à-dire lorsque le patient est adressé par un médecin correspondant à un autre médecin spécialiste avec information au médecin traitant.

Lorsqu'à l'occasion d'une consultation auprès d'un bénéficiaire de la CMU complémentaire, le médecin correspondant, indépendamment de son secteur d'exercice, a facturé une majoration de coordination et qu'il est constaté que l'assuré n'a pas déclaré de médecin traitant, cette majoration est versée par l'organisme d'assurance maladie au praticien dans le cadre de la dispense d'avance des frais.

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, ces majorations ne peuvent être cotées que par les médecins exerçant en secteur à honoraires opposables et par les praticiens ayant adhéré à l'option de coordination décrite à l'article 36 et au secteur optionnel (dans l'hypothèse où celui-ci est mis en place).

La majoration de coordination ne peut pas se cumuler avec la facturation d'un dépassement autorisé (DA) prévu à l'article 42.2 de la présente convention.
Les valeurs de la majoration de coordination et des majorations dédiées sont définies en annexe XIV.

Article 14

L'accès spécifique

Article 14.1

Champ de l'accès spécifique

Les médecins relevant de certaines spécialités et pour des actes précisés (soins de première intention) peuvent être consultés sans consultation préalable du médecin traitant tout en restant dans le parcours de soins et être rémunérés comme tels.

Ces médecins veillent en conséquence à tenir informé, avec l'accord du patient, le médecin traitant de leurs constatations et lui transmettre, dans les délais raisonnables, nécessaires à la continuité des soins et compatibles avec la situation médicale du patient, les éléments objectifs utiles à la prise en charge du médecin traitant.

Article 14.2

Les conditions de l'accès spécifique du médecin spécialiste

Les gynécologues

Pour la gynécologie, les soins pouvant donner lieu à un accès spécifique sont :
- les examens cliniques gynécologiques périodiques, comprenant les actes de dépistage ;
- la prescription et le suivi d'une contraception conformément aux référentiels scientifiques élaborés par la Haute Autorité de santé ;
- le suivi des grossesses ;
- l'interruption volontaire de grossesse médicamenteuse.

Les ophtalmologues

Pour l'ophtalmologie, les soins pouvant donner lieu à un accès spécifique sont :
- les troubles de la réfraction oculaire (prescription et renouvellement de verres correcteurs) ;
- les actes de dépistage et de suivi du glaucome.

Les stomatologues

Pour la stomatologie, les soins pouvant donner lieu à un accès spécifique sont les soins bucco-dentaires (actes thérapeutiques et radiographiques) incluant :
- les soins de prévention bucco-dentaire ;
- les soins conservateurs : obturations dentaires définitives, soins d'hygiène bucco-dentaire ;
- les soins chirurgicaux : extractions dentaires, lésions osseuses restant à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et lésions gingivales ;
- les soins de prothèse dentaire ;
- les traitements d'orthopédie dento-maxillo-faciale.
Les autres actes dispensés par le stomatologue sont intégrés dans le parcours de soins coordonnés, lorsque le patient est adressé par son médecin traitant ou son chirurgien-dentiste et que le stomatologue procède à un retour d'informations au médecin traitant.

Les règles du parcours de soins coordonnés ne s'appliquent pas aux actes de radiodiagnostic portant sur la tête et la bouche qui sont effectués par le radiologue lorsqu'ils sont demandés par le stomatologue ou le chirurgien-dentiste.

Les partenaires conventionnels conscients de l'importance des actions de prévention et d'éducation sanitaire pour l'amélioration de la santé bucco-dentaire, et afin de poursuivre une politique préventive active et nécessaire pour les jeunes, confirment la participation des médecins stomatologues au dispositif de prévention bucco-dentaire pour les patients âgées de 6 à 18 ans.

Les modalités de participation des médecins stomatologues au dispositif de prévention bucco-dentaire pour les patients âgés de 6 à 18 ans sont définies à l'annexe XV du présent texte.

Les psychiatres et neuropsychiatres

Les soins de psychiatrie prodigués par les psychiatres et neuro-psychiatres aux patients de moins de 26 ans sont en accès spécifique.

Les soins de neurologie ne relèvent pas de l'accès spécifique.

Le médecin spécialiste est tenu aux mêmes engagements en termes de coordination que le médecin correspondant. Il apprécie la nécessité de conseiller à son patient de consulter son médecin traitant.

Article 15

Le fonctionnement du parcours de soins coordonnés

Article 15.1

Les différentes modalités du parcours de soins coordonnés

Sont définies ci-après les règles générales applicables au parcours de soins.

Médecin traitant vers médecin correspondant pour demande d'avis ponctuel

Le médecin correspondant a un rôle de consultant, selon des modalités définies à l'article 13 du présent texte.

A ce titre, il ne donne pas de soins continus à ce patient et laisse au médecin traitant la charge de surveiller le suivi de ses prescriptions.

Médecin traitant vers médecin correspondant pour soins itératifs

Ces soins sont pratiqués selon :
- un plan de soins prédéfini en termes de contenu et de périodicité entre le médecin traitant et le médecin correspondant ;
- ou selon un protocole d'affection de longue durée.

Le patient accède aux médecins correspondants sans passage par le médecin traitant. Dans ce cadre, le médecin correspondant procède régulièrement à un retour d'informations vers le médecin traitant de son patient.

Médecin traitant vers médecin correspondant avec nécessité d'une séquence de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants

Cette séquence de soins est réalisée en concertation avec le médecin traitant. Le patient est alors orienté vers les médecins correspondants sans passage par le médecin traitant.

Médecin traitant vers médecin correspondant généraliste

Le médecin traitant peut conseiller une séquence de soins à son patient nécessitant l'intervention ponctuelle ou itérative (plan de soins) d'un médecin généraliste.

Article 15.2

Les cas d'urgence et d'éloignement

Le praticien adhérant à la présente convention exerçant en secteur à honoraires opposables ou ayant adhéré à l'option de coordination ou au secteur optionnel (dans l'hypothèse où il serait mis en place) et intervenant hors parcours de soins pour une urgence médicalement justifiée doit respecter les tarifs opposables. Il continue à bénéficier par ailleurs des majorations d'urgence prévues par la NGAP.

La cotation d'une majoration d'urgence, d'une majoration liée à la permanence des soins ou d'une majoration pour consultation/intervention le soir ou le week-end exclut la possibilité de coter la majoration de coordination.

En cas de consultation par un assuré éloigné de sa résidence habituelle et donc de son médecin traitant désigné, le praticien régi par la présente convention et appliquant les tarifs opposables ou ayant adhéré à l'option de coordination ou au secteur optionnel (dans l'hypothèse où il serait mis en place) peut, sous réserve de procéder à un retour d'informations au médecin traitant, appliquer à la consultation la majoration de coordination définie supra.

Sous-titre 2

Un parcours de soins mieux coordonné dans le cadre d'un exercice coopératif

Les parties signataires considèrent que l'amélioration de la prise en charge des patients suppose une meilleure coordination des soins entre les professionnels intervenants.

Article 16

Accompagnement du développement des modes d'exercice pluriprofessionnel

La coordination revêt plusieurs formes selon qu'il s'agit d'une coordination au décours d'une hospitalisation ou d'une coordination au long cours autour d'un patient atteint d'une pathologie chronique, en situation de maintien à domicile ou encore en situation de perte d'autonomie.

Dans toutes ces situations, deux missions peuvent être mise en évidence : d'une part, la fonction de synthèse médicale et de prise de décision sur les orientations et les changements de prise en charge, assurées par le médecin traitant ; d'autre part, l'accompagnement médico-social de la personne et des aidants familiaux, à la fois soignant et social, qui garantit la vigilance et la circulation de l'information, ainsi que l'aide pour les démarches administratives. Cet accompagnement peut être assuré selon le type et le niveau de besoin, par différents professionnels de santé ou encore par une structure pluri professionnelle.

Dès lors, les parties signataires souhaitent accompagner la mise en place d'organisations nouvelles garantissant la cohérence des interventions des différents acteurs dans le respect du libre choix du patient.

Toutefois, préalablement à la mise en place de ces mesures, elles souhaitent attendre les résultats de l'évaluation des expérimentations sur les nouveaux modes de rémunération menées sur la base de l'article 44 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007. Elles s'accordent également sur la nécessité de s'articuler avec les protocoles de coopération issus des articles L. 4011-1 et suivants du code de la santé publique.

Les partenaires conventionnels s'engagent à conclure un avenant à la présente convention à l'issue des expérimentations visées supra relatif à la définition d'un dispositif favorisant l'exercice pluriprofessionnel.

Article 17

Elaboration de contrats types sur l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins

Les partenaires conventionnels estiment que les contrats prévus à l'article L. 1435-4 du code de la santé publique visant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins et pouvant être conclus entre les professionnels et les agences régionales de santé peuvent constituer un vecteur pour la mise en place d'engagements sur la coordination.

Dans ce cadre et comme l'a prévu le législateur, elles s'engagent à proposer dans le cadre d'avenants à la présente convention, des contrats types nationaux sur la base desquels ces contrats régionaux seront conclus.

Sous-titre 3

Développement de nouveaux modes de prise en charge des patients

Les parties signataires constatent que le développement de nouveaux modes de prise en charge des patients est devenu une nécessité du fait de l'évolution de l'organisation des soins ambulatoires et des besoins des patients.

Elles sont conscientes de la nécessité d'améliorer la qualité de prise en charge des patients par un suivi adapté à domicile et une meilleure coordination de l'ensemble des professionnels de santé et des prises en charge autour du patient.

Elles s'accordent pour mettre en place des dispositifs, en coordination avec les différents acteurs concernés aussi bien dans le secteur ambulatoire qu'hospitalier ou médico-social, favorisant et améliorant le maintien ou le retour à domicile des patients, en particulier pour les sorties d'hospitalisation. Ces dispositifs portent notamment sur :
- les sorties d'hospitalisations pour des pathologies programmées ;
- l'accompagnement et le suivi à domicile de certaines pathologies pour éviter les hospitalisations.

Elles conviennent de s'appuyer également sur les nouveaux outils disponibles dans le cadre du déploiement de la télémédecine.

La diminution des durées de séjours constatée depuis plusieurs années nécessite d'accompagner les patients à leur retour à domicile par une surveillance appropriée.
Pour assurer efficacement la continuité des soins en ville, les besoins du patient nécessitent d'être anticipés et organisés très en amont de sa sortie de l'établissement en concertation avec le médecin traitant, de manière à accroître l'efficience et la fluidité du parcours.

Dans un objectif de complémentarité des différents acteurs intervenant dans la prise en charge des patients, les partenaires conventionnels s'engagent dans la mise en œuvre d'un nouveau service d'accompagnement du retour à domicile des patients hospitalisés.

Ce service doit permettre de renforcer le suivi des patients en sortie d'hospitalisation en leur offrant un accompagnement adapté, par des professionnels libéraux, dont la coordination est favorisée par le médecin traitant, réservant ainsi les structures hospitalières aux patients les plus lourds.

Cette démarche répond à l'attente des patients de plus en plus attentifs à préserver leur autonomie et leur qualité de vie. Elle place les professionnels de ville au cœur du dispositif et leur permet de développer une activité en cohérence avec l'évolution des besoins.

Sous-titre 4

Médecins pratiquant une expertise particulière

Les parties signataires constatent qu'un certain nombre de médecins omnipraticiens ont développé des expertises particulières induisant des modes d'exercice spécifiques.

Ils conviennent d'approfondir ensemble la connaissance de ces expertises et de ces modes d'exercice afin de mieux appréhender l'apport de ces professionnels à la prise en charge des patients.

A cet effet, elles décident de la création d'une commission paritaire qui se réunira au moins deux fois par an, afin d'envisager les actions possibles pour favoriser l'intégration de ces médecins dans le parcours de soins et assurer une formation professionnelle continue adaptée.

TITRE 3

VALORISER LA QUALITÉ DES PRATIQUES MÉDICALES ET FAVORISER L'EFFICIENCE DU SYSTÈME DE SOINS

Les professionnels de santé adhérant à la convention médicale s'engagent à délivrer des soins de qualité au profit de leurs patients. La convention médicale comporte, en conséquence, des mesures tendant à valoriser l'engagement des professionnels en faveur de la qualité des soins.

La formation professionnelle et le développement professionnel continu constituent un des leviers d'amélioration de la qualité des pratiques médicales.

L'implication des praticiens, tout particulièrement des médecins traitants, dans le développement des actions et des programmes de prévention, conformément aux objectifs prévus par la loi de santé publique, contribue également à renforcer la qualité de la prise en charge.

Les parties signataires affirment leur engagement dans l'amélioration de l'efficience des soins. Dans ce cadre, elles souhaitent poursuivre et renforcer les démarches en faveur de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé initiées en 2005.

En outre, la mise en place d'un nouveau mode de rémunération des médecins en fonction de l'atteinte d'objectifs de santé publique constitue un élément majeur de valorisation de la qualité des pratiques par le développement de la prévention, le suivi des pathologies chroniques, l'efficience et des mesures en faveur de l'organisation des cabinets médicaux.

Sur ce dernier volet, les parties signataires décident d'accompagner le développement de nouveaux modes d'organisation favorisant la coordination des soins et de favoriser l'informatisation des cabinets médicaux, de manière à développer notamment les échanges sécurisés entre professionnels ainsi que le partage d'informations médicales structurées, pertinentes et sécurisées.

Sous-titre 1er

De la formation professionnelle conventionnelle au développement professionnel continu

Dans l'attente de la mise en œuvre du nouveau dispositif de développement professionnel continu (DPC) pour les médecins, visé à l'article 59 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, le dispositif de formation professionnelle conventionnelle est maintenu dans les conditions définies à l'annexe XVI.

Les campagnes de formation professionnelle conventionnelle (FPC) et d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) 2011 et 2012 sont poursuivies et gérées selon les modalités précisées dans l'annexe susmentionnée. Dans l'attente de la parution des décrets DPC, la gestion du dispositif est assurée par les instances conventionnelles de la FPC (CPN-FPC) et par l'Organisme Gestionnaire Conventionnel (OGC) préfigurant l'organisme gestionnaire du développement professionnel continu (OG-DPC).

Dans ce cadre, un accompagnement des médecins à la mise en œuvre de la rémunération en fonction d'objectifs de santé publique définie aux article 26 et suivants de la présente convention est mis en place.

Sous-titre 2

L'implication des médecins dans les campagnes de prévention

Les parties conventionnelles entendent maintenir et renforcer l'engagement des médecins traitants dans les programmes de prévention, en cohérence avec la politique nationale de santé (loi de santé publique, plans de santé publique) afin que les assurés sociaux puissent bénéficier d'actions de prévention tout au long de la vie.

Les programmes déjà mis en œuvre sont ainsi poursuivis :
- le dépistage des cancers (sein, colorectal) ;
- la prévention des pathologies infectieuses aiguës (vaccination antigrippale, vaccination ROR) ;
- la prévention des complications liées aux pathologies chroniques (diabète, pathologies cardiovasculaires, pathologies respiratoires) ;
- les programmes dédiés à certaines populations (dépistages néonataux dont celui de la surdité, prévention bucco-dentaire chez les enfants et les adolescents, facteurs de risque liés à la grossesse, iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées).

Les parties signataires conviennent, dans ce cadre, de décliner et d'assurer un retour d'information individuel auprès de chaque médecin traitant sur les résultats obtenus et leur pratique, afin d'améliorer l'efficience de ces actions de prévention.

Une attention particulière est apportée dans l'organisation de ces programmes de dépistage afin de veiller à la bonne implication du médecin traitant qui doit pouvoir remplir son rôle dans l'offre de soins de premier recours.

De nouveaux programmes de prévention doivent être développés pour favoriser une meilleure observance des calendriers vaccinaux et prévenir les risques liés au tabac chez la femme tout au long de la vie et particulièrement pendant la grossesse. L'action de prévention de l'obésité chez l'enfant doit être poursuivie.

L'implication du médecin dans la prévention est par ailleurs reconnue et valorisée individuellement dans le cadre de la rémunération à la performance introduite dans la présente convention.

Sous-titre 3

Les mesures en faveur de l'accompagnement des patients

Les parties signataires de la présente convention s'engagent à favoriser le développement des programmes d'accompagnement des patients souffrant de pathologies chroniques, dans l'objectif de prévenir les aggravations et d'améliorer la qualité de vie des patients concernés. L'objectif est, à terme, de permettre au médecin traitant qui le souhaite de proposer aux assurés, dans le cadre d'une option conventionnelle et en relation avec les spécialités et les autres professionnels de santé concernés, un programme d'accompagnement global pour la prise en charge des pathologies chroniques.

Article 18

Programme d'accompagnement des patients diabétiques

En France, plus de 3 millions de personnes sont diabétiques et 8 sur 10 sont prises en charge à 100 % au titre d'une affection de longue durée. La prévention du diabète, de ses complications et l'amélioration de la qualité de vie des malades chroniques représentent un enjeu majeur pour l'assurance maladie, à la fois sur le plan médical et économique.

Ainsi, le programme Sophia destiné aux personnes atteintes du diabète est en cours d'expérimentation depuis 2008 dans 11 départements pilotes élargis à 19 départements depuis l'automne 2010. Il a été développé en partenariat avec les professionnels de santé, les sociétés savantes et les associations de patients.

L'objectif est d'accompagner les patients qui le souhaitent, en fonction de leur état de santé et en appui du médecin traitant, pour les aider à mieux vivre avec la maladie et en prévenir les complications.

Intégré dans le plan ministériel d'amélioration de la qualité de vie des malades chroniques, le service de l'assurance maladie va être généralisé à la France entière d'ici 2013 et étendu à des pathologies cardiovasculaires et respiratoires. La démarche d'accompagnement est vouée à évoluer pour passer d'un accompagnement des patients atteints d'une pathologie donnée à un accompagnement de la personne, afin de prendre en compte l'ensemble des pathologies, facteurs de risques et complications qui influent sur sa santé.

En relation avec le médecin correspondant, le médecin traitant est un acteur clé du dispositif Sophia. Le programme Sophia s'inscrit dans le prolongement des conseils et des recommandations prodigués par le médecin traitant. A ce titre, le médecin traitant est associé à toutes les étapes de la démarche. Il est préalablement informé de l'accompagnement Sophia prévu pour ses patients. Pour chacun d'entre eux, le médecin traitant renseigne un questionnaire relatif à l'état de santé de ses patients avec l'accord de ces derniers. Ces informations contribuent à l'évaluation de l'efficacité du service. Leur confidentialité ainsi que le respect du secret médical sont garantis par l'assurance maladie.

Il relaie, auprès de ses patients éligibles au service, la présentation des bénéfices de l'accompagnement et des modalités de l'adhésion.

La rémunération du médecin traitant est forfaitaire et annuelle pour l'envoi du questionnaire médical (QM) après l'inscription d'un de ses patients au service Sophia et à hauteur d'une consultation (C). Lorsque le renouvellement du QM est sollicité par l'assurance maladie, la rémunération est également d`une consultation (C) par QM envoyé. Elle s'applique de plus aux éventuels questionnaires d'évaluation du programme.

Seuls les questionnaires médicaux totalement et valablement complétés, et signés du patient, donnent lieu à rémunération dans le programme Sophia.

Article 19

Extension des programmes d'accompagnement à d'autres pathologies (cardio-vasculaire, BPCO)

Afin de renforcer la qualité de prise en charge des pathologies lourdes, les parties signataires souhaitent renforcer la participation active des médecins aux programmes initiés par les différents régimes d'assurance maladie sur l'accompagnement des personnes souffrant de pathologies chroniques, notamment de pathologies cardiovasculaires ou neurovasculaires (facteurs de risque cardio-vasculaires, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral), ainsi que de pathologies respiratoires (asthme et broncho-pneumopathie obstructive).

Sous-titre 4

La maîtrise médicalisée des dépenses de santé

Les signataires réaffirment en premier lieu leur engagement dans la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, qui s'inscrit dans un double objectif d'amélioration des pratiques et d'optimisation des dépenses.

Article 20

Les objectifs des actions de maîtrise médicalisée

Les partenaires conventionnels conviennent d'arrêter des actions de maîtrise médicalisée en lien notamment avec les engagements sur objectifs de santé publique définis dans le cadre du nouveau mode de rémunération exposé au titre III de la présente convention.

Le développement de ces actions s'effectue autour des objectifs suivants :
- développer l'information des praticiens et des patients sur les règles de prise en charge collective, dès lors qu'elles touchent au taux de remboursement de certaines prestations ou à la fréquence de réalisation de certains actes ;
- parvenir à une inflexion significative des dépenses de remboursement de certains produits de santé et prestations, dans le cadre de l'objectif global d'économie fixé par la loi de financement de la sécurité sociale.

En s'appuyant notamment sur les outils suivants :

- les protocoles et référentiels publiés par la Haute Autorité de santé ;
- les référentiels de pratique médicale et encadrant la prise en charge élaborés par l'assurance maladie dans le cadre de l'article L. 161-39 du code de la sécurité sociale.

Sur chacun des thèmes retenus, les engagements conventionnels répondent aux objectifs suivants :

- réduire des écarts de consommation de soins et de prestations non expliqués par l'état sanitaire des populations observées. Après correction des variations liées notamment aux caractéristiques des populations ou de l'offre, les engagements peuvent porter sur la réduction de disparités régionales inexpliquées. Ils peuvent porter également sur la réduction de surconsommations au regard de constats dans des pays comparables ;
- optimiser des pratiques de diagnostic ou de soins, notamment par le respect de recommandations et/ou de stratégies moins onéreuses à efficacité comparable ;
- renforcer le respect des dispositions législatives et réglementaires relatives aux conditions de prise en charge des actes et prescriptions (indications remboursables, conditions de réalisation, relations avec ALD,...).

Article 21

Les modalités de fixation des objectifs

Les parties s'engagent sur des objectifs quantifiés annuels ou pluriannuels sur la base d'indicateurs de mesure répondant aux exigences de fiabilité, de reproductibilité et traduits en termes d'économies attendues. Ils permettent ainsi de situer le champ et le montant des dépenses de soins de ville que les parties conviennent de gérer de façon concertée.

Chaque année, la Commission paritaire nationale (CPN) examine les thèmes et les objectifs de maîtrise médicalisée à fixer pour l'année suivante. Ces thèmes et objectifs font l'objet chaque année d'un avenant à la présente convention.

La définition des thèmes d'engagements de maîtrise intéressant d'autres professions de santé libérales est réalisée en concertation avec les syndicats signataires de leur convention nationale.

Article 22

Le suivi des objectifs

L'atteinte des objectifs fixés dans chacun des engagements de maîtrise médicalisée ne peut s'envisager sans une implication forte des instances conventionnelles.

Chacune dans leur domaine de compétence, les commissions conventionnelles nationales, régionales et locales sont les principaux acteurs de la mise en œuvre et du suivi des engagements de maîtrise médicalisée.

Au niveau national :
La CPN arrête les thèmes des engagements. Pour chacun d'eux, elle détermine les objectifs à atteindre et propose les mesures d'accompagnement jugées nécessaires. Elle en assure le suivi de la mise en œuvre et des résultats obtenus.

La CPN peut également proposer des thèmes pour l'élaboration de référentiels de pratique médicale ou encadrant la prise en charge par l'assurance maladie d'un type particulier de soins tels que définis à l'article L. 161-39 du code de la sécurité sociale.

Au niveau régional :
La commission paritaire régionale (CPR) établit un diagnostic de la situation de la région au regard des objectifs à atteindre.

Elle assure le pilotage régional du suivi des engagements et propose toute mesure de nature à tenir les objectifs fixés à la région.

Elle coordonne les actions d'information et de communication vers les médecins et vers les assurés.

Elle tient informée la CPN des actions entreprises et, le cas échéant, des difficultés rencontrées dans la région.

Au niveau local :
Le niveau local constitue le niveau opérationnel de la maîtrise médicalisée.

La CPL définit un plan d'action adapté aux constats effectués pour le département.

Elle organise toute forme de communication collective envers les praticiens et les assurés.

Elle analyse de façon régulière les tableaux de bord de suivi des engagements et décide de toute mesure visant à permettre l'atteinte des objectifs fixés au département.
Elle s'appuie sur la formation médecins définie à l'article 74.1 pour toute mesure de caractère médical.

Article 23

L'information et la promotion des objectifs auprès des médecins libéraux

Les actions de maîtrise médicalisée menées depuis 2005 auprès des médecins libéraux ont contribué à la maîtrise relative de l'évolution des dépenses de santé.

Dans le domaine du médicament, les comparaisons internationales récentes montrent que, si la France a réduit son écart en volume de prescriptions de médicaments par rapport aux autres pays européens, elle reste encore en tête de la consommation en montant moyen par habitant, notamment du fait d'une utilisation insuffisante des médicaments génériqués dans les principales classes thérapeutiques.

Les efforts déjà menés doivent donc être poursuivis. Conformément aux dispositions de l'article L. 161-39 du code de la sécurité sociale , les partenaires conventionnels peuvent également désormais s'appuyer sur des référentiels de pratique médicale élaborés par l'UNCAM et les caisses nationales chargées de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie dans le cadre de leur mission de gestion des risques ainsi que sur des référentiels visant à encadrer la prise en charge par l'assurance maladie d'un type particulier de soins. Ces référentiels sont soumis à la Haute Autorité de santé.

En outre, il faut souligner que la maîtrise médicalisée figure dans les objectifs du développement professionnel continu d'un médecin, définis par l'article. L. 4133-1 du code de santé publique.

Article 24

Thèmes et objectifs de maîtrise médicalisée pour l'année 2011

Dans l'attente d'un avenant à la présente convention portant sur les thèmes et objectifs de maîtrise médicalisée pour l'année 2012, sont ici rappelés ceux retenus dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.

\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

\n Antiagrégants plaquettaires. \n	\n 25 M€ \n
\n Antibiotiques \n	\n 22 M€ \n
\n Statines \n	\n 50 M€ \n
\n Anxio. - hypnotiques \n	\n 7 M€ \n
\n IPP \n	\n 15 M€ \n
\n IEC-Sartans \n	\n 51 M€ \n
\n Ostéoporotiques \n	\n 11 M€ \n
\n Anti-dépresseurs \n	\n 10 M€ \n
\n Antalgiques \n	\n 30 M€ \n
\n Anti-diabétiques \n	\n 20 M€ \n
\n Autres nouveaux thèmes (EPO, anti TNF...) \n	\n 15 M€ \n
\n TOTAL MEDICAMENTS \n	\n 256 M€ \n
\n PPC \n	\n 10 M€ \n
\n Masso-kinésithérapie \n	\n 50 M€ \n
\n IJ \n	\n 75 M€ \n
\n Transports \n	\n 90 M€ \n
\n ALD \n	\n 40 M€ \n
\n Actes \n	\n 30 M€ \n
\n TOTAL \n	\n 551 M€ \n

Sous-titre 5

Compléter la rémunération pour valoriser la qualité des pratiques médicales et l'efficience

\n
Article 25

Les trois piliers de la rémunération :
acte, forfait et objectifs de santé publique

Les partenaires conventionnels conviennent de la nécessité de faire évoluer les modes de rémunération afin de valoriser la qualité des pratiques et d'optimiser les dépenses de santé. La diversification des modes de rémunération des médecins constitue un objectif majeur de la présente convention médicale. Les parties signataires souhaitent évoluer vers une rémunération mixte maintenant le caractère principal du paiement des actes cliniques ou techniques mais prenant aussi en compte les missions des médecins et leurs engagements de service, ainsi que les résultats obtenus en santé publique et en termes d'efficience du système de soins.

Dans ce cadre, elles conviennent d'organiser désormais la rémunération autour de trois piliers :
- la rémunération à l'acte, principe fondateur de l'exercice libéral ; dans l'attente de la mise en place de la CCAM clinique d'ici le 31 décembre 2012, des consultations à haute valeur ajoutée de santé publique sont instituées ;
- la rémunération forfaitaire permettant de rémunérer certaines activités correspondant à l'engagement des professionnels dans des domaines comme la prise en charge ou l'accompagnement de pathologies chroniques ou la prise en compte de tâches administratives ;
- la rémunération à la performance, versée en fonction de l'atteinte d'objectifs de santé publique et d'efficience destinée à se développer pour l'ensemble des spécialités et pour l'ensemble des médecins qui le souhaitent.

La présente convention renforce les incitations à la modernisation des cabinets médicaux, à l'utilisation des télé-services et à l'optimisation de l'accueil des patients.

Elle valorise dans ce cadre l'engagement des médecins dans la télétransmission des données de facturation qui constitue un service rendu aux patients et une simplification administrative pour les assurés.

Elle permet de reconnaître la mission de synthèse de la situation médicale des patients réalisée par le médecin traitant à partir des dossiers informatisés, en diversifiant la rémunération de ces médecins traitants de façon proportionnelle au nombre des patients qui les ont choisi.

La rémunération à la performance valorise de plus l'engagement des médecins traitants dans la prévention, le suivi des pathologies chroniques et l'efficience des prescriptions.

Ces volets sont susceptibles de s'étendre aux autres spécialités concernées.

Article 26

Un nouveau partenariat en faveur de l'amélioration de la prise en charge des patients et de l'efficience des soins

La rémunération à la performance a d'ores et déjà été initiée avec les médecins traitants dans le cadre des contrats d'amélioration des pratiques individuelles conclus sur la base de l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale.

Au regard des résultats encourageants de cette expérience, les partenaires conventionnels estiment qu'il est désormais possible de généraliser ce mode de rémunération complémentaire à l'ensemble des médecins, dans un cadre désormais conventionnel.

Les médecins qui adhèrent à la présente convention s'engagent, en contrepartie, à fournir à la caisse les informations complémentaires de nature déclarative qui s'avèrent nécessaires aux organismes d'assurance maladie pour calculer le montant de la rémunération sur objectifs.

Les médecins qui ne souhaitent pas bénéficier de la rémunération complémentaire ont la possibilité de notifier ce choix par lettre recommandée avec accusé de réception à la caisse au moment de leur adhésion à la convention, dans les trois mois suivant la publication au Journal officiel de la présente convention, ou les trois mois suivant leur installation pour les nouveaux installés.

Ensuite, à tout moment, le médecin ayant choisi initialement de ne pas bénéficier de cette rémunération complémentaire peut revenir sur ce choix en s'adressant à sa caisse.
L'ensemble des médecins libéraux est concerné par les indicateurs portant sur l'organisation du cabinet et la qualité de service (cf. article 26.2).

Les autres indicateurs, relatifs à la pratique clinique, à la prévention, à la santé publique et à l'efficience concernent dans un premier temps les médecins traitants. Afin de les mesurer, des seuils minimaux d'activité sont constitués d'un nombre minimal de patients suivis, ou d'une quantité minimale de boîtes de médicaments prescrites et remboursées. Les indicateurs pour lesquels le seuil n'est pas atteint sont neutralisés.

Certains indicateurs correspondent à des données déclaratives de résultats de mesures ou de dosages biologiques. La prise en compte de ces indicateurs pour la valorisation de l'activité est conditionnée à la capacité du médecin de tenir à jour ces données dans le dossier patient.

Pour les médecins traitants, la patientèle prise en compte pour le calcul des indicateurs est la patientèle médecin traitant (MT) de l'ensemble des régimes d'assurance maladie à la date de mise en œuvre du dispositif. Elle est réévaluée chaque année à date anniversaire du début du dispositif. Dans l'attente de la mise à disposition du calcul des indicateurs sur l'ensemble des régimes d'assurance maladie obligatoire, les indicateurs sont calculés sur la patientèle du régime général.

Ce nouveau mode de rémunération des médecins valorisant l'activité du médecin dans la prise en charge globale du patient a vocation à s'appliquer dans un premier temps aux médecins traitants, puis à s'étendre à toutes les spécialités par avenants à la présente convention afin de prendre en compte la spécificité de pratique des différentes spécialités cliniques et techniques et d'adapter les indicateurs susceptibles d'être retenus ainsi que les modalités de calcul.

Il est donc indispensable d'engager préalablement une expertise sur la pertinence des indicateurs et leurs modalités de calcul.

Les partenaires s'engagent à conclure des avenants dans ce cadre.

Article 26.1

La valorisation de la qualité des pratiques

Les partenaires conventionnels s'entendent pour mettre en place une rémunération à la performance valorisant la qualité des pratiques.

Les différents indicateurs retenus couvrent deux grandes dimensions de la pratique médicale :
- l'organisation du cabinet et la qualité de service ;
- la qualité de la pratique médicale.

L'organisation du cabinet et la qualité de service :
Les indicateurs portant sur l'organisation du cabinet bénéficient à l'ensemble des médecins à l'exception de l'indicateur d'élaboration et de mise à disposition d'une fiche de synthèse annuelle intégrée au dossier médical informatisé, réservé aux médecins traitants pour le suivi de leurs patients.

Pour ce dernier indicateur le nombre de points sera pondéré selon le volume de la patientèle réelle.

Les indicateurs mesurent l'utilisation des logiciels métiers professionnels pour la gestion des données du dossier médical et celle des logiciels d'aide à la prescription afin d'optimiser le suivi des patients et leur prise en charge.

La tenue d'un dossier médical actualisé pour chaque patient doit permettre de saisir les données cliniques issues de l'examen médical, des résultats d'examens paracliniques et les données thérapeutiques (traitements, allergie, contre-indications). Le dossier médical est voué à évoluer vers un dossier communiquant qui pourra à terme bénéficier d'un accès partagé afin de faciliter le travail en équipe et les échanges avec les autres professionnels.

Les indicateurs mesurent l'utilisation de l'équipement informatique afin de valoriser le déploiement des technologies de l'information et de communication (TIC) de manière à faciliter les échanges avec l'assurance maladie via la télétransmission et les téléservices et à des fins médicales.

Les partenaires souhaitent favoriser la communication à destination des patients sur l'organisation du cabinet afin de faciliter l'accès aux soins. Dans ce cadre, ils s'engagent à transmettre à la CPAM les données nécessaires afin de mettre en ligne, sur le site d'information de l'assurance maladie, les horaires d'ouverture du cabinet, les plages de consultations avec et sans rendez-vous, et les informations sur les conditions d'accessibilité à destination des personnes présentant un handicap. L'indicateur mesure la réservation de plages d'accès sans rendez-vous pour faciliter l'accès aux soins des patients.

Par ailleurs, les médecins traitants élaborent, à partir d'un dossier informatisé actualisé, une synthèse annuelle pour chaque patient. Cette synthèse permet de planifier la prise en charge notamment des calendriers de suivi et la coordination avec les autres professionnels de santé.

La qualité de la pratique médicale :
Les indicateurs mesurent l'implication des médecins dans la prévention, le suivi et la prise en charge de patients atteints de pathologies chroniques comme le diabète et l'hypertension artérielle, l'optimisation des prescriptions en privilégiant la prescription dans le répertoire des génériques et en préférant des molécules à efficacité comparable moins onéreuse.

Les indicateurs sont fixés en cohérence avec la loi de santé publique et tiennent compte des avis et référentiels émis par la Haute Autorité de santé ainsi que les recommandations internationales afin d'être adaptés aux données acquises de la science.

La révision des indicateurs peut faire l'objet d'avenants à la présente convention afin de tenir compte de l'évolution des données acquises de la science. A ce titre, d'autres indicateurs pourront être adoptés par avenants à la présente convention.

Article 26.2

Le fonctionnement du dispositif

Le dispositif repose sur le suivi des indicateurs suivants :

Les indicateurs portant sur l'organisation du cabinet et la qualité de service

\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

\n CHAMPS \n	\n INDICATEURS \n
\n Organisation du cabinet \n	\n Mise à disposition d'un justificatif comportant un descriptif de l'équipement permettant la tenue du dossier médical informatisé et la saisie de données cliniques pour le suivi individuel et de la patientèle \n
\n Mise à disposition d'un justificatif témoignant de l'utilisation d'un logiciel d'aide à la prescription certifié (*) \n
\n Mise à disposition d'un justificatif d'équipement informatique permettant de télétransmettre et d'utiliser des téléservices \n
\n Affichage dans le cabinet et sur le site ameli (**) des horaires de consultations et des modalités d'organisation du cabinet, notamment pour l'accès adapté des patients \n
\n Elaboration à partir du dossier informatisé, et mise à disposition, d'une synthèse annuelle par le médecin traitant pour ces patients \n
\n () Ou pour les médecins non prescripteurs (anatomo-cytopathologiste) d'un module de création de compte rendu standardisé alimentant le dossier médical informatisé ou le DMP. \n (*) Dés lors que le service sur ameli sera opérationnel. \n

Les indicateurs de qualité de la pratique médicale

\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

\n THÈMES \n	\n SOUS-THÈMES \n	\n INDICATEURS \n	\n OBJECTIFS intermédiaires \n	\n OBJECTIFS cibles \n	\n SEUIL MINIMAL REQUIS pour la prise en compte de l'indicateur \n
\n Le suivi des pathologies chroniques	\n Diabète	\n Nombre de patients traités par antidiabétiques ayant choisi le médecin comme médecin traitant (MT) et bénéficiant de 3 à 4 dosages d'HbA1c dans l'année parmi l'ensemble des patients traités par antidiabétiques ayant choisi le médecin comme médecin traitant	\n \n 54 % \n	\n \n ≥ 65 % \n	\n \n 10 patients \n
\n Nombre de patients MT diabétiques de type 2 dont les résultats de dosages d'HbA1c sont < 8,5 % parmi l'ensemble des patients diabétiques de type 2 ayant choisi le médecin comme médecin traitant	\n \n 80 % \n	\n \n ≥ 90 % \n	\n \n 10 patients \n
\n Nombre de patients MT diabétiques de type 2 dont les résultats de dosages d'HbA1c sont < 7,5 % parmi l'ensemble des patients diabétiques de type 2 ayant choisi le médecin comme médecin traitant	\n \n 60 % \n	\n \n ≥ 80 % \n	\n \n 10 patients \n
\n Nombre de patients MT diabétiques de type 2 dont les résultats du dosage de LDL cholestérol est < 1,5 g/l parmi l'ensemble des patients diabétiques de type 2 ayant choisi le médecin comme médecin traitant	\n \n 80 % \n	\n \n ≥ 90 % \n	\n \n 10 patients \n
\n Nombre de patients MT diabétiques de type 2 dont les résultats du dosage de LDL cholestérol est < 1,3 g/l parmi l'ensemble des patients diabétiques de type 2 ayant choisi le médecin comme médecin traitant	\n \n 65 % \n	\n \n ≥ 80 % \n	\n \n 10 patients \n
\n Nombre de patients MT traités par antidiabétiques et bénéficiant d'une consultation ou d'un examen du fond d'œil ou d'une rétinographie dans les deux ans rapporté à l'ensemble des patients MT traités par antidiabétiques	\n \n 68 % \n	\n \n ≥ 80 % \n	\n \n 10 patients \n
\n Nombre de patients MT traités par antidiabétiques dont l'âge est > 50 ans pour les hommes et > 60 ans pour les femmes et traités par antihypertenseurs et statines parmi l'ensemble des patients MT de mêmes tranches d'âge traités par antidiabétiques et antihypertenseurs	\n \n 65 % \n	\n \n ≥ 75 % \n	\n \n 10 patients \n
\n Nombre de patients MT diabétiques dont l'âge est > 50 ans pour les hommes et > 60 ans pour les femmes et traités par antihypertenseurs et statines et bénéficiant d'un traitement par aspirine faible dosage ou anticoagulant, rapporté à l'ensemble des patients MT diabétiques de mêmes tranches d'âge traités par antihypertenseurs et statines	\n \n 52 % \n	\n \n ≥ 65 % \n	\n \n 10 patients \n
\n Hypertension artérielle	\n Nombre de patients MT traités par antihypertenseurs dont la pression artérielle est ≤ à 140/90 mm Hg, rapporté à l'ensemble des patients MT traités par antihypertenseurs	\n \n 50 % \n	\n \n ≥ 60 % \n	\n \n 20 patients \n
\n La prévention	\n Vaccination antigrippale	\n Nombre de patients MT âgés de 65 ans ou plus vaccinés, rapporté à l'ensemble des patients MT de 65 ans ou plus	\n \n 62 % \n	\n \n ≥ 75 % \n	\n \n 20 patients \n
\n Vaccination antigrippale	\n Nombre de patients MT âgés de 16 à 64 ans en ALD ciblés par la campagne de vaccination et vaccinés, rapporté à l'ensemble des patients MT âgés de 16 à 64 ans en ALD ciblés par la campagne de vaccination	\n \n 62 % \n	\n \n ≥ 75 % \n	\n \n 10 patients \n
\n Cancer du sein	\n Nombre de patientes MT de 50 à 74 ans participant au dépistage (organisé ou individuel) du cancer du sein rapporté au nombre de femmes MT de 50 à 74 ans	\n \n 70 % \n	\n \n ≥ 80 % \n	\n \n 20 patientes \n
\n Vasodilatateurs	\n Nombre de patients MT âgés de plus de 65 traités, rapporté au nombre des patients MT âgés de plus de 65 ans	\n \n 7 % \n	\n \n ≤ 5 % \n	\n \n 20 patients \n
\n Benzodiazépines à demi vie longue	\n Nombre de patients MT âgés de plus de 65 ans traités, rapporté au nombre de patients MT âgés de plus de 65 ans	\n \n 11 % \n	\n \n ≤ 5 % \n	\n \n 20 patients \n
\n Durée de traitement par benzodiazépines	\n Nombre de patients MT ayant débuté un traitement par BZD et d'une durée supérieure à 12 semaines, rapporté au nombre de patients MT ayant débuté un traitement par BZD	\n \n 13 % \n	\n \n ≤ 12 % \n	\n \n 5 patients \n
\n Cancer du col de l'utérus	\n Nombre de patientes MT de 25 à 65 ans ayant bénéficié d'un frottis au cours des 3 dernières années, rapporté à l'ensemble des patientes MT de 25 à 65 ans	\n \n 65 % \n	\n \n ≥ 80 % \n	\n \n 20 patientes \n
\n Antibiothérapie	\n Nombre de traitements par antibiotiques pour les patients MT de 16 à 65 ans et hors ALD rapporté au nombre de patients MT de 16 à 65 ans et hors ALD. L'indicateur s'exprime en nombre de prescriptions d'antibiotiques pour 100 patients et par an.	\n \n 40 \n	\n \n ≤ 37 \n	\n \n 20 patients \n
\n L'efficience	\n Antibiotiques	\n Prescription (en nombre de boîtes) d'antibiotiques dans le répertoire des génériques/l'ensemble des antibiotiques prescrits (en nombre de boîtes)	\n \n 85 % \n	\n \n ≥ 90 % \n	\n \n 40 boîtes \n
\n Inhibiteurs de la pompe à protons	\n Prescription (en nombre de boîtes) des IPP dans le répertoire des génériques/l'ensemble des IPP prescrits (en nombre de boîtes)	\n \n 68 % \n	\n \n ≥ 85 % \n	\n \n 35 boîtes \n
\n Statines	\n Prescription (en nombre de boîtes) des statines dans le répertoire des génériques/l'ensemble des statines prescrites (en nombre de boîtes)	\n \n 46 % \n	\n \n ≥ 70 % \n	\n \n 30 boîtes \n
\n Antihypertenseurs	\n Prescription (en nombre de boîtes) des antihypertenseurs dans le répertoire des génériques/l'ensemble des antihypertenseurs prescrits (en nombre de boîtes)	\n \n 64 % \n	\n \n ≥ 65 % \n	\n \n 130 boîtes \n
\n Antidépresseurs	\n Prescription (en nombre de boîtes) des antidépresseurs dans le répertoire des génériques/l'ensemble des antidépresseurs prescrits (en nombre de boîtes)	\n \n 75 % \n	\n \n ≥ 80 % \n	\n \n 30 boîtes \n
\n IEC	\n Prescription (en nombre de boîtes) d'IEC/l'ensemble des IEC + sartans prescrits (en nombre de boîtes)	\n \n 45 % \n	\n \n ≥ 65 % \n	\n \n 50 boîtes \n
\n Aspirine	\n Nombre de patients MT traités par aspirine à faible dosage, rapporté à l'ensemble des patients MT traités par antiagrégants plaquettaires	\n \n 84 % \n	\n \n ≥ 85 % \n	\n \n 10 patients \n

\n\n

Les objectifs intermédiaires figurant dans le tableau ci-dessus sont fixés pour l'année 2012. Les partenaires conviennent d'effectuer un bilan à la fin de l'année 2012 sur la distribution constatée des médecins au regard des différents indicateurs de qualité de la pratique médicale afin de réviser, si nécessaire, par avenant, les objectifs intermédiaires fixés pour l'année 2012.

Les parties signataires s'accordent pour faire entrer le dispositif en vigueur au 1er janvier 2012. Les rémunérations afférentes sont calculées par année glissante.

Article 26.3

Le contenu de la rémunération

L'ensemble du dispositif est basé sur un total de 1 300 points, valorisés de la manière suivante :

Pour chaque thème d'indicateur et par indicateur, le nombre de points correspond à un taux de réalisation de 100 %.

\n THÈME \n	\n INDICATEURS \n	\n NOMBRE DE POINTS \n
\n Indicateurs organisation du cabinet \n	\n Tenue du dossier médical informatisé avec saisie de données cliniques permettant le suivi individuel et de patientèle \n	\n 75 \n
\n Utilisation d'un logiciel d'aide à la prescription certifié \n	\n 50 \n
\n Informatisation permettant de télétransmettre et d'utiliser des téléservices \n	\n 75 \n
\n Volet annuel de synthèse par le médecin traitant du dossier médical informatisé \n	\n 150 \n
\n Affichage dans le cabinet et sur le site Ameli des horaires de consultation et des modalités d'organisation du cabinet, notamment pour l'accès adapté des patients \n	\n 50 \n
\n TOTAL \n	\n 400 \n
\n Indicateurs de suivi des pathologies chroniques \n	\n Nombre de dosages de l'HbA1c \n	\n 30 \n
\n Résultats du dosage de l'HbA1c < à 8,5 % \n	\n 15 \n
\n Résultats du dosage de l'HbA1c < à 7,5 % \n	\n 25 \n
\n Résultats du dosage de LDL < 1,5 g/l \n	\n 10 \n
\n Résultats du dosage de LDL < 1,3 g/l \n	\n 25 \n
\n Surveillance ophtalmologique (fond d'œil) \n	\n 35 \n
\n Prévention cardio-vasculaire des patients à haut risque par une statine \n	\n 35 \n
\n Prévention cardio-vasculaire des patients à haut risque par l'aspirine à faible dose \n	\n 35 \n
\n Résultats de la mesure de la pression artérielle \n	\n 40 \n
\n TOTAL \n	\n 250 \n
\n Indicateurs de prévention et de santé publique et prévention \n	\n Vaccination antigrippale des 65 ans et plus \n	\n 20 \n
\n Vaccination antigrippale de 16 à 64 ans en ALD \n	\n 20 \n
\n Dépistage du cancer du sein \n	\n 35 \n
\n Vasodilatateurs \n	\n 35 \n
\n Benzodiazépines à demi-vie longue \n	\n 35 \n
\n Durée de la prescription des benzodiazépines \n	\n 35 \n
\n Dépistage cancer du col de l'utérus \n	\n 35 \n
\n Usage pertinent de l'antibiothérapie \n	\n 35 \n
\n TOTAL \n	\n 250 \n
\n Indicateurs d'efficience \n	\n Prescriptions dans le répertoire d'antibiotique \n	\n 60 \n
\n Prescriptions dans le répertoire d'inhibiteurs de la pompe à protons \n	\n 60 \n
\n Prescriptions dans le répertoire de statines \n	\n 60 \n
\n Prescriptions dans le répertoire d'antihypertenseurs \n	\n 55 \n
\n Prescriptions dans le répertoire d'antidépresseurs \n	\n 55 \n
\n Ratio IEC/IEC + sartans \n	\n 55 \n
\n Nombre de patients MT traités par aspirine à faible dosage, rapporté à l'ensemble des patients MT traités par antiagrégants plaquettaires \n	\n 55 \n
\n TOTAL \n	\n 400 \n

La valeur du point est fixée à 7 €.

Afin de prendre en compte le volume de la patientèle pour les indicateurs portant sur la qualité des pratiques, le nombre de points est défini pour une patientèle moyenne de 800 patients et pondéré ensuite selon le volume de la patientèle réelle.

Ainsi, pour un médecin généraliste ayant une patientèle de 800 patients et qui obtient, pour chaque indicateur, un taux de réalisation de 100 % de l'objectif, la rémunération à la performance correspond à 1 300 points, soit une rémunération par patient de 11,4 €.

Les parties conventionnelles conviennent de soutenir la première installation en libéral en majorant la valeur du point pendant une durée de trois ans, selon des modalités définies en annexe XVII.

Par ailleurs, elles conviennent d'examiner la possibilité d'adapter les modalités de ces rémunérations pour tenir compte des conditions d'exercice des praticiens exerçant dans les zones urbaines sensibles.

Les médecins adhérant à la présente convention mettent, en cas de besoin, les éléments justificatifs des données déclaratives à la disposition des praticiens-conseils de l'assurance maladie.

Des objectifs de santé publique concernant la patientèle de moins de 16 ans (par exemple la tenue du calendrier vaccinal) pourraient être définis dans une prochaine étape.
Les parties signataires s'engagent à mettre en place par voie d'avenant une rémunération à la performance pour d'autres spécialités médicales dont l'exercice et les indicateurs le justifient, notamment pour les cardiologues, les endocrinologues, les gastro-entérologues et les pédiatres. Le premier avenant devrait intervenir avant le 31 décembre 2011.

Article 26.4

Les modalités de calcul de la rémunération

Le dispositif de rémunération est organisé au moyen d'un système de points attribués à chaque objectif en fonction de la réalisation ou non de l'objectif. Chaque module d'indicateurs est indépendant des autres.

Pour les indicateurs portant sur l'organisation du cabinet et la qualité de service, le nombre de points attribués est indépendant du nombre de patients, à l'exception de l'indicateur relatif au volet annuel de synthèse par le médecin traitant du dossier médical informatisé.

Pour les indicateurs portant sur la qualité de la pratique médicale, à savoir le suivi des pathologies chroniques, la prévention et l'efficience, le nombre de points attribués est dépendant du nombre de patients. Pour les médecins généralistes, la patientèle utilisée pour le calcul des indicateurs est la patientèle médecin traitant (MT) affiliée au régime général hors sections locales mutualistes, dans l'attente de la mise à disposition des données par les autres régimes d'assurance maladie obligatoire.

Le nombre de patients entrant dans le calcul de la rémunération est comptabilisé à chaque date anniversaire. Tous les patients ayant déclaré le médecin comme médecin traitant sont dénombrés quel que soit leur régime d'affiliation.

Pour chaque indicateur sont définis un niveau initial, un objectif intermédiaire et un objectif cible :

- le niveau initial du médecin est défini à partir de la situation médicale initiale du médecin au moment de l'entrée en vigueur du dispositif ou de l'adhésion du médecin à la convention lors d'une nouvelle installation (T0) ;
- l'objectif intermédiaire du médecin est déterminé en fonction de la distribution actuelle des médecins au regard de cet indicateur ;
- l'objectif cible du médecin est déterminé selon l'indicateur, il est commun à l'ensemble des médecins.

Pour les indicateurs de qualité de la pratique médicale relatifs au suivi des pathologies chroniques et portant sur des données de suivi clinique définis à l'article 26.2 à savoir :

- les deux indicateurs portant sur les résultats de dosage de l'HbA1c chez les diabétiques de type 2 ;
- les deux indicateurs portant sur les résultats de dosage du LDL cholestérol chez les diabétiques de type 2 ; et
- l'indicateur de résultat de pression artérielle chez les patients traités par antihypertenseurs ;

La situation médicale initiale du médecin n'étant pas connue au moment de l'entrée en vigueur du dispositif ou de l'adhésion du médecin à la convention lors d'une nouvelle installation, le niveau initial du médecin est défini par défaut à 0 %.

Les modalités de calcul de la rémunération sont précisées en annexe XVII.

Article 26.5

Le suivi du dispositif

Suivi du dispositif :
Les commissions paritaires nationale, régionales et locales assurent régulièrement le suivi du dispositif de rémunération à la performance.

Elles analysent les évolutions de pratique constatées et proposent les actions susceptibles d'améliorer les pratiques dans leur ressort géographique, dans le respect des données acquises de la science.

Suivi individuel du médecin :
A partir de l'entrée en vigueur du dispositif, et lors de l'installation des médecins, la caisse communique à chaque médecin une analyse chiffrée de sa patientèle dans les domaines visés par les objectifs retenus. Elle lui fournit également, à terme, au moins chaque trimestre, les données nécessaires au suivi de ses indicateurs.
A tout moment, le médecin peut solliciter un rendez-vous auprès d'un praticien-conseil ou d'un représentant de la caisse pour tout élément d'information.

Article 27

Favoriser les activités cliniques dans le cadre de la politique de santé publique

Parallèlement à la mise en place de ce nouveau mode de rémunération à la performance, les parties signataires conviennent de favoriser le développement de certaines activités pour les spécialités cliniques et techniques.

La mise en œuvre des mesures prévues au présent article est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.

Article 27.1

Soutenir la priorité de santé publique en matière de prévention et de dépistage

En matière de cancers cutanés, et notamment du mélanome, il est observé une augmentation régulière du taux d'incidence. Dans son rapport de 2006, la HAS évalue à 2,8 millions le nombre de sujets à risque de mélanome.

Dans ce cadre, les parties signataires estiment que le développement des actions de dépistage doit être privilégié. Elles souhaitent la mise en œuvre d'une consultation spécifique pour ce dépistage réalisé par les dermatologues valorisée à hauteur de 2C. Cette consultation s'adresserait aux patients relevant des critères définis dans le rapport de la HAS.

De plus, la biopsie cutanée est un acte diagnostique important en pratique dermatologique. Son tarif est inférieur à celui de la consultation.

Afin de développer cette pratique, d'en permettre une meilleure traçabilité, les parties signataires suggèrent de permettre le cumul dans certaines conditions de la facturation de la biopsie avec l'acte de consultation.

Enfin, le traitement de première intention des naevi, des tumeurs cliniquement suspectes de malignité ou malignes est l'exérèse cutanée. Cette activité chirurgicale d'exérèse de lésion cutanée est très fréquente, et majoritairement réalisée en cabinet de ville sous anesthésie locale. Suite au rapport de la HAS de juillet 2007, un forfait sécurité dermatologie (FSD) a été créé à la liste des actes et prestations pour valoriser l'environnement technique nécessaire à la pratique de ces actes réalisés hors hospitalisation. Les signataires proposent de revaloriser le forfait FSD à hauteur de 40 € et de l'étendre aux lésions sous-cutanées et aux kystes sans cumul possible avec le SE2.
La prévention du cancer du col de l'utérus relève de la réalisation régulière de frottis cervico-vaginaux. A ce titre, et compte tenu des inégalités constatées en matière d'accès à la prévention, il apparaît important de favoriser la généralisation de son dépistage selon les recommandations de la HAS.

Afin d'évaluer la diffusion de ce type de dépistage dans la population éligible et de mesurer l'atteinte des objectifs fixés dans la loi de santé publique, il est nécessaire d'en assurer la traçabilité.

A cette fin, les parties signataires suggèrent que soit donnée la possibilité à l'ensemble des médecins de coter l'acte technique lorsqu'il est réalisé au décours d'une consultation afin de favoriser ce dépistage et d'assurer le suivi de cet indicateur de santé publique.

Afin de mieux prévenir les pathologies de l'enfance et d'assurer un meilleur suivi, les parties signataires estiment nécessaire d'harmoniser la valorisation de l'ensemble des consultations obligatoires devant donner lieu à l'établissement d'un certificat et qui sont prévues au huitième jour, au cours du neuvième mois et au cours du vingt-quatrième mois par l'article R. 2132-2 du code de santé publique. Elles constatent que ces trois consultations longues et complexes correspondent à un travail médical équivalent. La valeur de la majoration pour l'examen médical obligatoire du nourrisson dans les huit jours suivant la naissance pour le pédiatre (MBB) est majorée de 2 €.

A l'instar de ces trois consultations obligatoires, les parties proposent la création d'une consultation entre la sortie de maternité et le vingt-huitième jour valorisée à hauteur de 38 € en secteur à honoraires opposables et à hauteur de 35 € en secteur à honoraires différents, comme pour les trois autres consultations donnant lieu à certificat médical. En effet, les recommandations de la HAS publiées en novembre 2005 dans Préparation à la naissance et à la parentalité préconisent l'intérêt d'un examen médical pendant cette période. Les parties conventionnelles conviennent de faire un bilan de la mise en œuvre de cette mesure à la fin de l'année 2012.

Enfin, les parties signataires souhaitent que les pédiatres exerçant dans le secteur à honoraires opposables bénéficient d'une majoration spécifique complémentaire pour les enfants de 2 à 6 ans valorisée à hauteur de 3 € et dénommée majoration pédiatre enfant (MPE).

Article 27.2

Améliorer la prise en charge de certaines pathologies chroniques

Les patients atteints de maladies neurodégénératives, et tout particulièrement ceux atteints de la maladie d'Alzheimer, nécessitent un suivi attentif et une évaluation périodique de leur pathologie. Une consultation réalisée au domicile du patient et en présence des aidants naturels apparaît nécessaire pour mieux appréhender la situation du patient dans son environnement habituel et mieux répondre à ses besoins et à ceux de son entourage. Les parties conviennent de la nécessité de valoriser ce rôle du médecin traitant et entendent favoriser la création d'une visite longue et complexe valorisée à hauteur de 2V et dénommée VL.

Les parties signataires conviennent d'étudier les conditions de la mise en place d'une consultation approfondie pour la médecine générale pour les patients atteints de maladies neurodégénératives. A cet effet, un cahier des charges définissant le contenu de cette consultation sera réalisé.

Les parties conventionnelles s'engagent à faire le bilan des interventions en EHPAD et à examiner les conditions d'une prise en charge spécifique de ces visites.
S'agissant des patients diabétiques insulino-traités, les parties signataires considèrent que le rôle prépondérant de l'endocrinologue dans la prise en charge initiale des patients et lors de la première consultation en cas d'apparition de certaines complications du diabète doit être reconnu. A cet effet, elles conviennent de la nécessité d'élargir le périmètre d'application de la majoration pour les spécialistes en endocrinologie et en médecine interne compétent en diabétologie (MCE) défini à l'article 15-4 des dispositions générales de la NGAP.

Les parties signataires s'engagent à favoriser le traitement de l'insuffisance rénale chronique par la dialyse péritonéale selon les recommandations de la HAS. Elles proposent la création à la liste des actes et prestations d'un acte forfaitaire qui rémunérerait le suivi du patient par le médecin responsable de cette dialyse péritonéale.

Les parties signataires estiment souhaitable de mieux prendre en charge les pathologies psychiatriques chez l'enfant, et en particulier les consultations familiales. En effet, ce type de consultation en présence de la famille nécessite un temps de consultation particulièrement long, que l'enfant relève ou non d'une ALD. En conséquence, elles suggèrent que les conditions de réalisation de la majoration pour la première consultation familiale pour le psychiatre et pédopsychiatre (MPF) définie à l'article 14.4.4 de la NGAP soient élargies.

Les signataires proposent également la création d'une consultation de psychiatrie cotée à hauteur de 1,5 CNPSY. Elle interviendrait dans un délai de quarante-huit heures ouvrables à la demande du médecin traitant, afin de permettre une meilleure accessibilité à un psychiatre dans un délai réduit.

Enfin, les parties signataires conviennent de porter à 37 € la valeur de la lettre clé CNPSY, à 37 € la valeur de la VNPSY, à 40,70 € la valeur des lettres clés CNPSY et VNPSY des psychiatres exerçant en Guadeloupe et en Martinique et à 44,40 € pour ceux exerçant en Guyane, à la Réunion et à Mayotte.

Article 27.3

Valorisation de la pratique des médecins à expertise particulière

Les parties signataires constatent que les modalités actuelles d'enregistrement auprès de l'assurance maladie des médecins ayant une compétence particulière exercée de façon exclusive ou simultanément avec une activité de médecine générale ne permettent pas d'avoir une vision précise et exhaustive de leurs pratiques.

Dans ce cadre, elles souhaitent mettre en place un groupe de travail afin de mieux appréhender les différents modes d'activité des médecins concernés et les difficultés auxquelles ils sont confrontés.

Parallèlement, les parties signataires conviennent de valoriser la médecine thermale afin d'encourager la démarche préventive et éducative initiée notamment autour des pathologies articulaires, cardiovasculaires et respiratoires. La valeur du forfait thermal (STH) est donc portée à 70 €.

Les parties signataires souhaitent que la valeur de l'acte QZRB 001 soit portée à 18 € dès lors que ses conditions de réalisation auront été précisées dans la nomenclature.

Article 28

Adapter la rémunération des activités techniques

\n
Article 28.1

CCAM technique

Les partenaires conventionnels constatent que les tarifs cibles de la CCAM n'ont pas été actualisés depuis 2004. Pour tenir compte de l'évolution du coût des facteurs et des techniques, ils conviennent de la nécessité de redéfinir de nouveaux tarifs cibles.

A cet effet, dans le cadre de l'observatoire de la CCAM mentionné à l'annexe II, un groupe de travail sera mis en place d'ici le 31 décembre 2011 afin de définir une nouvelle méthodologie de tarification des actes au cours de l'année 2012.

Par ailleurs, les parties souhaitent que soient mises en œuvre d'ici fin 2011 les évolutions de nomenclature relatives aux actes de médecine nucléaire (tomographie à émission de positons), d'anatomo-cytopathologiques (ACP), de médecine physique et réadaptation (MPR).

Enfin, les parties signataires estiment nécessaire que soit mis en place dans la liste des actes et prestations visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale un modificateur spécifique pour les activités thérapeutiques en nuit profonde nécessitant une anesthésie.

Article 28.2

Tarification des forfaits techniques et appareils de remnographie

Les parties signataires souhaitent renforcer l'accès aux soins des patients en matière d'imagerie par résonance magnétique (IRM). Afin de favoriser une augmentation soutenable du parc des appareils et de prendre en compte l'évolution des technologies et des coûts associés, elles souhaitent réviser la classification des appareils IRM et des tarifs des forfaits techniques. Dans ce cadre, elles s'engagent à conclure avant le 31 octobre 2011 un avenant arrêtant cette nouvelle classification et les tarifs associés.

Article 28.3

Valorisation des spécialités utilisant les plateaux techniques lourds

Dans le cadre de la mise en place du secteur optionnel, les parties signataires conviennent de la nécessité d'adapter la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale pour étendre le champ d'application de la majoration forfaits modulables (modificateur K).

Cette extension du champ d'application de forfaits modulables sera prise en compte dans le cadre des travaux visés à l'article 28.1.

En outre, les parties signataires conviennent de la nécessité de revoir le niveau de cette majoration forfaits modulables à compter de l'année 2013.

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\n

RÉMUNÉRATION SUR OBJECTIFS DE SANTÉ PUBLIQUE
\n

Article 1er
\n
Modalités de déclenchement des indicateurs d'organisation du cabinet et de qualité de service
\n

Chaque indicateur est mesuré indépendamment des autres et ne tient pas compte de la taille de la patientèle, à l'exception de l'indicateur synthèse annuelle.
\n
La rémunération est calculée pour chaque indicateur.
\n
La mesure de l'indicateur est effectuée sur la base d'un justificatif pour les 4 premiers indicateurs et de la mise à disposition d'une synthèse annuelle par patient pour le dernier.
\n
L'indicateur d'élaboration et de mise à disposition d'une synthèse annuelle par le médecin traitant pour ses patients est pondéré en fonction de la patientèle réelle du médecin traitant.
\n
En cas de besoin, les éléments justificatifs des données déclaratives sont mis à la disposition des praticiens conseils de l'assurance maladie.
\n
L'ensemble des indicateurs du socle organisation et qualité de service est déclenché selon les conditions préalables suivantes :
― disposer d'un équipement permettant la télétransmission des feuilles de soins conforme à la dernière version du cahier des charges publiée par le GIE SESAM-Vitale. La télétransmission de feuilles de soins électroniques conformes à ce cahier des charges atteste de la conformité de l'équipement ;
― atteindre un taux prédéterminé de télétransmission en FSE supérieur ou égal à 2/3.
\n
Pour le calcul de ce taux de télétransmission, sont exclus du champ les actes facturés pour les bénéficiaires de l'aide médicale d'Etat, pour les nourrissons de moins de trois mois, les prestations de soins effectuées dans leur totalité hors présence du patient et les actes facturés via la facturation électronique des établissements de santé sur bordereau CERFA S3404.
\n

Article 2
\n
Mesure de la progression et de l'atteinte des objectifs pour les indicateurs portant sur la qualité des pratiques
\n

La rémunération complémentaire, valorisant l'engagement des médecins sur des objectifs de santé publique et d'efficience, tient compte de la progression et de l'atteinte des objectifs du dispositif.
\n
Pour chaque indicateur sont définis un niveau initial, un objectif intermédiaire et un objectif cible :
\n
― le niveau initial du médecin est défini à partir de la situation médicale initiale du médecin au moment de l'entrée en vigueur du dispositif ou au moment de l'adhésion du médecin à la convention lors d'une nouvelle installation (T0) ;
\n
― l'objectif intermédiaire est déterminé en fonction de la distribution actuelle des médecins au regard de cet indicateur, il est commun à l'ensemble des médecins ;

― l'objectif cible fixé par la convention, est déterminé selon les cas en tenant compte de la loi de santé publique, des recommandations des autorités sanitaires (HAS, AFSSAPS) ou de comparaisons internationales. Il est commun à l'ensemble des médecins.

Pour les indicateurs de qualité de la pratique médicale relatifs au suivi des pathologies chroniques et portant sur des données de suivi clinique définis à l'article 26.2 à savoir :
- les deux indicateurs portant sur les résultats de dosage de l'HbA1c chez les diabétiques de type 2 ;
- les deux indicateurs portant sur les résultats de dosage du LDL cholestérol chez les diabétiques de type 2 ; et
- l'indicateur de résultat de pression artérielle chez les patients traités par antihypertenseurs ;
\n
La situation médicale initiale du médecin n'étant pas connue au moment de l'entrée en vigueur du dispositif ou de l'adhésion du médecin à la convention lors d'une nouvelle installation, le niveau initial du médecin est défini par défaut à 0 %.
\n
A chaque date anniversaire, après l'entrée en vigueur du dispositif (T0), le niveau du médecin est constaté pour chaque indicateur pour l'année qui vient de s'écouler.
\n
Afin de prendre en compte la progression et l'atteinte des objectifs, un taux de réalisation de l'objectif est calculé pour chaque indicateur.
\n

2.1. Mode de calcul du taux de réalisation annuel par indicateur
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Le taux de réalisation est calculé comme suit :
Cas n° 1 : le niveau constaté est strictement inférieur à l'objectif intermédiaire, le taux de réalisation est proportionnel au progrès réalisé, sans toutefois pouvoir excéder 50 %.
Le taux de réalisation annuel du médecin sur l'indicateurs est calculé comme suit :
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Taux de réalisation = 50 %*niveau constaté ― niveau initial
Taux de réalisation = 50 %*
Taux de réalisation = 50 %*objectif intermédiaire ― niveau initial
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Ainsi, dans ce cas, le taux de réalisation du médecin est compris entre 0 % (lorsque le médecin n'a pas progressé à la date de l'évaluation, au regard de son niveau initial à la date d'entrée en vigueur du dispositif) et 50 % (lorsqu'il a progressé jusqu'à atteindre l'objectif intermédiaire).
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Cas n° 2 : le niveau constaté est égal ou supérieur à l'objectif intermédiaire, le taux de réalisation est proportionnel au progrès réalisé au-delà de l'objectif intermédiaire, majoré de 50 %.
Le taux de réalisation annuel du médecin sur l'indicateur est calculé comme suit :
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Taux de réalisation = 50 % + 50 %*niveau constaté ― objectif intermédiaire
Taux de réalisation = 50 % + 50 %*
Taux de réalisation = 50 % + 50 %*objectif cible ― objectif intermédiaire
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Ainsi, le taux de réalisation dans ce cas, est compris entre 50 % (lorsque le médecin n'a pas progressé au-delà de l'objectif intermédiaire qu'il a atteint) et 100 % (lorsqu'il a réussi à atteindre ou dépasser l'objectif cible).
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Cas particulier : pour les indicateurs relatifs aux vasodilatateurs, aux benzodiazépines et aux antibiotiques dont l'objectif est décroissant, le rapport est inversé.
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2.2. Mode de calcul du nombre de points par indicateur
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Chaque indicateur est valorisé par un nombre de points maximum correspondant à l'atteinte de l'objectif cible, soit un taux de réalisation annuel de 100 %.
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Ainsi, le nombre de points calculé par indicateur pour le médecin est obtenu, à partir de son taux de réalisation annuel par indicateur, appliqué au nombre de points maximum de l'indicateur concerné.
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Pour un indicateur, valorisé d'un nombre maximum de 20 points, un taux de réalisation par le médecin de 25 % pour cet indicateur correspond à un nombre de points de :
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20 × 25 % = 5 points
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Lorsque le nombre de points n'est pas une valeur entière, le nombre est arrondi au centième.
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2.3. Pondération de la patientèle
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Le nombre de points est défini pour une patientèle moyenne de référence de 800 patients pour un médecin généraliste traitant. Afin de prendre un compte le volume de la patientèle pour certains indicateurs (organisation du cabinet pour les médecins traitants et indicateurs portant sur la qualité des pratiques), le nombre de points calculé par indicateur est pondéré ensuite selon le volume de la patientèle réelle.
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Au total la rémunération est calculée ainsi :
Nombre de points x taux de réalisation pour l'indicateur x (patientèle réelle/800) x valeur du point.
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2.4. Accompagnement des premières installations
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Afin de soutenir le médecin s'installant pour la première fois, celui-ci bénéficie de la rémunération à la performance selon les conditions particulières décrites ci-après.
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Pendant les trois premières années suivant son installation, et pour les indicateurs relevant de la qualité de la pratique médicale, la valeur du point sera majorée de 15 % la première année, 10 % la deuxième année et de 5 % la troisième année.
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Article 3
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Pour les médecins adhérant au contrat défini à l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale
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La rémunération relative au contrat défini à l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale et la rémunération à la performance sont déterminées indépendamment l'une de l'autre.
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Pour un médecin ayant adhéré au contrat défini à l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale, les modalités de ce contrat et de sa rémunération restent applicables dans les termes définis dans celui-ci jusqu'à son échéance. Ce médecin obtient, comme précédemment, sa rémunération issue du contrat défini à l'article L. 162-12-21 du code de la sécurité sociale à la date anniversaire sur la base des résultats obtenus dans le cadre dudit contrat.
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Par ailleurs, le médecin bénéficie également de la rémunération à la performance dans le cadre de la présente convention.
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Article ENTIEREMENT_MODIF (Arrêté du 5 mars 2012 portant approbation des avenants n° 3, n° 5 et n° 6 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 26 juillet 2011)