Article Annexe VII AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 19/12/2011 (Arrêté du 6 décembre 2011 relatif à la formation et aux missions de la personne spécialisée en radiophysique médicale et à la reconnaissance des qualifications professionnelles des ressortissants étrangers pour l'exercice de ces missions en France)

FORMULAIRE DE DÉCLARATION (1)

1. Cette déclaration concerne :
Une première prestation de services en France (veuillez compléter les points 2 à 5 et le point 7).
Un renouvellement annuel (2) (veuillez compléter les points 2 à 6 et le point 7).
Un changement relatif à la situation du prestataire (veuillez compléter les points 2 et 5).

(1) Veuillez conserver la copie de cette déclaration. Elle vous sera demandée lors de prestations futures. (2) Veuillez joindre une copie de la déclaration précédente ainsi que de la première déclaration effectuée.

2. Identité du demandeur :
2.1. Nom(s) :
2.2. Prénom(s) :
2.3. Nationalité(s) :
2.4. Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin
2.5. Date de naissance : ☐☐ ☐☐ ☐☐☐☐
2.6. Lieu de naissance : Ville :
Pays :
2.7. Coordonnées dans l'Etat d'établissement, membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen (obligatoire) :
Adresse :
Téléphone (avec les préfixes) :
Courrier électronique :
2.8. Coordonnées en France (facultatif) :
Adresse :
Téléphone :
Courrier électronique :
3. Profession concernée :
3.1. Profession exercée (3) dans l'Etat d'établissement, membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen (4) :
Profession pour laquelle vous demandez l'accès en France :
Indiquez les types d'actes envisagés (facultatif) :
Précisez le lieu d'exercice de la première prestation de services (facultatif) :
3.2. Faites-vous partie d'un ordre professionnel ou d'un organisme équivalent ?
☐ Oui ☐ Non
Si oui, veuillez indiquer ses nom et coordonnées, ainsi que votre numéro d'enregistrement (5) :
4. Assurance professionnelle :
Couverture d'assurance au titre de la responsabilité civile ou autres moyens de protection personnelle ou collective concernant la responsabilité professionnelle pour les actes que vous allez pratiquer sur le territoire français (5) :
Nom de la compagnie d'assurances :
Numéro du contrat :
Important : si le prestataire exerçant à titre libéral n'a pas de couverture d'assurances, il est tenu d'en souscrire une, en application des dispositions de l'article L. 1142-2 du code de la santé publique. S'il n'exercice pas à titre libéral, il est tenu de vérifier l'étendue de la garantie souscrite par son employeur.
Commentaires éventuels :
5. Justificatifs obligatoires à joindre à cette déclaration :
5.1. Photocopie d'une pièce d'identité. A compléter, si cette pièce ne le prévoit pas, d'un document attestant la nationalité du demandeur.
5.2. Photocopie du ou des titres de formation.
5.3. Attestation de l'autorité compétente de l'Etat d'établissement, membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, certifiant que l'intéressé est légalement établi dans cet Etat et qu'il n'encourt, lorsque l'attestation est délivrée, aucune interdiction, même temporaire, d'exercer.
Les pièces mentionnées aux 5.2 et 5.3 doivent être traduites en français par un traducteur agréé auprès des tribunaux français ou habilité à intervenir auprès des autorités judiciaires ou administratives d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou de la Confédération helvétique.
6. Informations à fournir en cas de renouvellement (7)
6.1. Durant quelle(s) période(s) avez-vous presté des services en France ?
Du ☐☐ ☐☐ ☐☐☐☐ au ☐☐ ☐☐ ☐☐☐☐
Du ☐☐ ☐☐ ☐☐☐☐ au ☐☐ ☐☐ ☐☐☐☐
Du ☐☐ ☐☐ ☐☐☐☐ au ☐☐ ☐☐ ☐☐☐☐
Du ☐☐ ☐☐ ☐☐☐☐ au ☐☐ ☐☐ ☐☐☐☐
Du ☐☐ ☐☐ ☐☐☐☐ au ☐☐ ☐☐ ☐☐☐☐
Commentaires éventuels :
6.2. Veuillez indiquer les activités professionnelles exercées durant les périodes où vous prestiez des services :
7. Autres observations :
Date :

Signature