I. - Données à caractère personnel et informations relatives au déclarant (la victime et, le cas échéant, son représentant légal ou le représentant légal de la personne morale)
Identité (nom de naissance, nom d'épouse, prénoms).
Date et lieu de naissance.
Situation familiale.
Nationalité.
Lien de parenté ou relation de droit ou de fait existant avec la victime en cas de représentation.
Adresse.
Profession.
Numéro de téléphone (fixe, mobile, lieu d'activité professionnelle).
Adresse de courrier électronique.
II. ― Données à caractère personnel et informations relatives aux faits rapportés par le déclarant
Date et lieu de l'infraction.
Circonstances de l'infraction.
Préjudice subi.
Eléments susceptibles d'orienter l'enquête, notamment ceux permettant l'identification du ou des auteurs des faits et de témoins.
III. ― Données à caractère personnel et informations relatives au propriétaire d'un bien, objet de l'infraction signalée, lorsqu'il n'est pas le déclarant
Identité (nom de naissance, nom d'épouse, prénoms).
Date et lieu de naissance.
Adresse.
IV. ― Informations relatives aux personnes morales
Raison sociale.
Numéros SIREN, SIRET.
Numéro d'inscription au registre du commerce et des sociétés.
Forme juridique.
Lieu du siège social.
Secteur d'activité.
Adresse.
Numéro de téléphone.
Adresse de courrier électronique.
V. ― Autres informations collectées
Localisation du service de la police nationale ou de l'unité de la gendarmerie nationale choisi par la victime pour signer sa plainte.
Numéro identifiant la pré-plainte délivré automatiquement au déclarant par le traitement.