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Article Annexe I AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 27 octobre 2011 fixant le contenu des dossiers de demandes d'autorisation ou de renouvellement d'autorisation des activités relatives aux tissus, à leurs dérivés, aux cellules et aux préparations de thérapie cellulaire, et d'autorisation ou de renouvellement d'autorisation de ces produits)

Article Annexe I AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 27 octobre 2011 fixant le contenu des dossiers de demandes d'autorisation ou de renouvellement d'autorisation des activités relatives aux tissus, à leurs dérivés, aux cellules et aux préparations de thérapie cellulaire, et d'autorisation ou de renouvellement d'autorisation de ces produits)


INFORMATIONS ADMINISTRATIVES


Informations générales du siège social
de l'établissement (1) ou de l'organisme

Demandeur (*) :
Nom du directeur ou du président :
Adresse du siège social :
Statut juridique :
Numéro de téléphone :

Numéro de fax :
Mél et site internet :
Indiquer numéro SIREN :

Informations générales de l'établissement (1) ou de l'organisme
ou, le cas échéant, de l'établissement de santé

Nom du directeur de l'établissement ou de l'organisme :
Nom de la personne responsable (PR) :
Adresse :
Numéro de téléphone :

Numéro de fax :
Mél(s) :
Indiquer numéro SIRET, le cas échéant, numéro FINESS :

Informations générales du site de l'établissement (1)
ou de l'organisme

Nom du responsable des activités (2) :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Numéro de fax :
Mél :
Le cas échéant, indiquer numéro SIRET :

(1) Structure disposant d'un SIRET.

(2) A préciser si différent de la personne responsable.

(*) Joindre un organigramme général de l'encadrement des activités.