Article Annexe II AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 01/07/2011 (Arrêté du 22 juin 2011 modifiant l'arrêté du 23 janvier 1979 modifié fixant les modalités de délivrance du brevet national de sécurité et de sauvetage aquatique)

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS

Nom :
Prénom :
Profession :
Sexe :
Date et lieu de naissance :
Adresse :
Situation de famille :
Diplômes scolaires et universitaires :
Situation professionnelle (préciser l'administration de tutelle ou les références de l'employeur) :
Diplômes et brevets sportifs détenus :
Numéro, date et lieu d'obtention du PSE 1, ou d'un titre équivalent :
Organisme ou association ayant préparé le candidat :
Observations :
Date :
Signature du candidat :