PROCES-VERBAL DE RECEPTION A TITRE ISOLE
Motif de la réception : .....
Il résulte des constatations effectuées le .....
à la demande de M......
que le véhicule ci-dessous décrit :
(1) Dénomination :
(A 1) Précédent numéro d'immatriculation : .....
(B) Date de première immatriculation : ......
(D 1) Marque : ......
(D 2) Type Variante Version : ......
(D 2.1) Code national d'identification du type (en cas de réception CE) : ......
(D 3) Dénomination commerciale : ......
(E) Numéro d'identification ou numéro d'ordre dans la série du type : .......
(F 1) Masse en charge maximale techniquement admissible (kg) : ......
(F 2) Masse en charge maximale admissible en service dans l'Etat (PTAC) (kg) : ......
(F 3) Masse en charge maximale admissible de l'ensemble en service dans l'Etat (PTRA) (kg) : .....
(G) Masse en service (G1 + 75) (kg) : ......
(G 1) Poids à vide national (PV) (kg) : ......
Largeur (m) : .........
Longueur (m) : ......
Surface (m2) : .......
(pour PTAC > 3 500 kg et catégorie N1) :
(J) Catégorie internationale : .......
(J 1) Genre national : ......
(J 2) Carrosserie (CE) :
(J 3) Carrosserie (désignation nationale) : ......
(K) Numéro de la réception par type : .......
(P 1) Cylindrée (cm3) : .....
(P 2) Puissance nette maximale (kW) : .......
(P 3) Source d'énergie : ......
(P 6) Puissance administrative (CV) : .....
(Q) Rapport puissance / masse (uniquement pour motocycle) (kW/kg) : .....
(S 1) Nombre de places assises (y compris celle du conducteur) : ......
(U 1) Niveau sonore à l'arrêt (dB[A]) : .....
(U 2) Régime de rotation du moteur lui correspondant (min-1) : .....
(V 7) CO2 (g/km) : ......
(V 9) Classe environnementale : ......
satisfait dans les conditions prévues par les arrêtés d'application aux dispositions des articles R. 311-1 à R. 318-8, R. 321-20 et R. 413-13 du code de la route, pour la catégorie du véhicule concerné.
Nota (2) : .....
Mentions particulières (3) : ......
Fait à ......
le .......
Pour le préfet et par délégation : ......
Fait à ......
le .......
(signature de l'agent ayant procédé à la réception) : .....
(1) Références communautaires de la directive 1999/37/CE relative aux documents d'immatriculation.
(2) Noter les éventuelles dérogations ministérielles ou niveaux réglementaires.
(3) Noter les mentions éventuelles à faire apparaître sur le certificat d'immatriculation.