Article AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 13/04/2011 au 29/03/2015 (Arrêté du 28 mars 2011 relatif à la procédure d'inscription après deux refus sur les listes de qualification aux fonctions de maître de conférences et de professeur des universités par les groupes du Conseil national des universités)

CANDIDATURE À UNE INSCRIPTION SUR LES LISTES DE QUALIFICATION PAR LES GROUPES DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS

Année

Déclaration de candidature (1) à la qualification aux fonctions de :
Maître de conférences (2). Maître de conférences du Muséum national d'histoire naturelle (2).

Professeur des universités (2). Professeur du Muséum national d'histoire naturelle (2).

Section n° (à préciser) :
M., Mme, Mlle (2) (nom de naissance) :
Nom marital :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Nationalité (2) : Française Ressortissant CE (3) Hors CE
Etablissement d'affectation :
Adresse à laquelle seront expédiées toutes les correspondances (4) :
Résidence, bâtiment :
Rue : N°
Code postal : Ville :
Téléphone : Mél :
Titres universitaires détenus (pour la thèse, indiquer le titre et le directeur de thèse) :
J'ai l'honneur de poser ma candidature à l'inscription sur la liste de qualification par le groupe dont relève la section ci-dessus désignée.

J'atteste sur l'honneur que ma candidature n'a pas été retenue par deux fois dans le même corps par la même section du Conseil national des universités ou du Conseil national des universités pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques au cours des deux années précédentes.
Fait à, le

Signature