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Article Annexe 2 AUTONOME ABROGE, en vigueur du au (Arrêté du 29 mars 2011 définissant les conditions de déclaration des préparations hospitalières prévues à l'article L. 5121-1 (2°) du code de la santé publique)

Article Annexe 2 AUTONOME ABROGE, en vigueur du au (Arrêté du 29 mars 2011 définissant les conditions de déclaration des préparations hospitalières prévues à l'article L. 5121-1 (2°) du code de la santé publique)


BILAN MENTIONNÉ À L'ARTICLE 3 DE L'ARRÊTÉ FIXANT LE CONTENU DU DOSSIER DE DÉCLARATION DES PRÉPARATIONS HOSPITALIÈRES


Ce bilan dûment complété est adressé tous les deux ans à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé :
― par télédéclaration dans l'application spécifiquement dédiée sur le site internet de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, rubrique préparations hospitalières ;
― ou à titre exceptionnel, par courrier à : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, direction de l'évaluation des médicaments et des produits biologiques, cellule préparations hospitalières, 143-147, boulevard Anatole-France, 93285 Saint-Denis Cedex

Date de déclaration : / /
 Enregistrement par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé :
Tampon
 Numéro :
Date :

1. Identification du déclarant :
Pharmacie à usage intérieur d'un établissement de santé
Date de l'autorisation délivrée par le préfet pour l'activité de réalisation des préparations hospitalières :
Etablissement pharmaceutique autorisé au sein de l'établissement de santé
Etablissement pharmaceutique autorisé à fabriquer des médicaments
(Cocher la case adéquate)
Nom du pharmacien gérant la pharmacie à usage intérieur ou du pharmacien responsable de l'établissement pharmaceutique :
Nom de la pharmacie à usage intérieur ou de l'établissement pharmaceutique :
Adresse :
Téléphone : Télécopie :
Adresse de courrier électronique :
2. Période considérée (à préciser) : 1er janvier.......... - 31 décembre..........
3. Liste des préparations réalisées pendant la période considérée :

DÉNOMINATION,
le cas échéant
 DÉNOMINATION
de la ou des
substances actives

 DOSAGE
 FORME
pharmaceutique (*)
 NOMBRE D'UNITÉS
préparées pendant
la période considérée
 NOM ET ADRESSE
de la pharmacie
à usage intérieur pour
le compte de laquelle
la préparation est réalisée
et nom du pharmacien
en assurant la gérance
(*) Forme pharmaceutique, telle que décrite à la Pharmacopée.

4. Liste des préparations cessées pendant la période considérée :

DÉNOMINATION,
le cas échéant
 DÉNOMINATION
de la ou des substances actives
 DOSAGE
 FORME
pharmaceutique (*)
 MOTIF DE CESSATION
(*) Forme pharmaceutique, telle que décrite à la Pharmacopée.

Nom, tampon et signature du pharmacien assurant la gérance de la pharmacie
à usage intérieur ou du pharmacien responsable de l'établissement pharmaceutique