I. IDENTIFICATION DE L'AUTEUR DE LA DEMANDE

Interlocuteur maîtrisant la langue française et habilité à représenter l'organisme en France

- Nom :

- Qualité :

- Adresse complète :

- Adresse électronique :

- Téléphone :

- Télécopie :

(Joindre le mandat de représentation)

II. OBJET DE LA DEMANDE

- Première demande d'agrément

- Demande de renouvellement d'agrément

(Joindre la précédente décision d'agrément)

III. DISPOSITIF FISCAL DE MÉCÉNAT POUR LEQUEL L'AGREMENT EST DEMANDE

Mécénat des particuliers (article 200 du code général des impôts)

Mécénat d'entreprises (article 238 bis du code général des impôts)

Réduction d'impôt de solidarité sur la fortune

au titre des dons à certains organismes d'intérêt général

(article 885-0 V bis A du code général des impôts)

IV. IDENTIFICATION DE L'ORGANISME

Joindre une copie des statuts et un document officiel émanant de l'État dans lequel l'organisme a son siège attestant de son existence

- Forme juridique :

- Dénomination :

- Date de création :

- Adresse du siège social :

- Objet statutaire :

- Affiliation (fédération, groupement, fondation...) :

- Adresse du site internet de l'organisme (s'il y a lieu) :

- numéros d'identification (juridique, fiscal) :

V. LISTE ET ADRESSES DES ÉTABLISSEMENTS ET DES ANTENNES

DE L'ORGANISME DEMANDEUR SITUÉS DANS L'UNION EUROPÉENNE

OU L'ESPACE ÉCONOMIQUE EUROPÉEN

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VI. ACTIVITÉS EXERCÉES EN FRANCE PAR L'ORGANISME DEMANDEUR

- Description détaillée des activités exercées en France au titre des trois dernières années et montants annuels des dépenses correspondantes :

- Personnel employé en France (le cas échéant) :

- Description des éléments d'actif utilisés en France (corporels, incorporels, financiers) :

- Adresse du site internet (le cas échéant) :

- Nombre d'adhérents ou de membres au titre des trois dernières années :

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- En cas de demande de renouvellement d'agrément, préciser, pour les trois dernières années, les montants annuels et le nombre de dons collectés en France :

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VII. ACTIVITÉS EXERCÉES HORS DE FRANCE

Pièces à joindre : rapports d'activité des trois dernières années de l'organisme

- Description précise des activités exercées à titre permanent :

1. Dans le pays du siège de l'organisme :

2. Dans d'autres pays :

- Description précise des activités exercées à titre occasionnel :

1. Dans le pays du siège de l'organisme :

2. Dans d'autres pays :

- L'activité de l'organisme concurrence-t-elle des entreprises ?

- Oui

- Non

- Modalités d'exercice des activités :

- bénéficiaires des opérations :

- prix pratiqués :

- Existe-t-il des contreparties prévues aux dons et versements consentis par les contribuables français au profit de l'organisme et pour lesquels les avantages ? :

fiscaux du mécénat seraient applicables ? :

- Dans l'affirmative, nature et évaluation de ces contreparties :

- Description des projets en cours :

VIII. COMPOSITION ET GESTION DE L'ORGANISME

Joindre les pièces justificatives suivantes : copie des délibérations d'assemblée générale relatives à la rémunération des dirigeants, copie des bulletins de salaires des principaux dirigeants, grille des salaires pour les autres salariés

- Nombre de membres (personnes physiques, morales, autres...) :

- Qualité des membres (droit de vote, convocation aux assemblées générales...) :

- Noms, adresses et professions des dirigeants (préciser la fonction exercée au sein de l'organisme et le montant par dirigeant des rémunérations, indemnités annuelles et avantages sous quelque forme que ce soit) :

- Salariés : Nombre, rémunération, fonctions exercées, avantages en nature, fonctions éventuelles au sein du conseil d'administration

- L'organisme procède-t-il à des distributions directes ou indirectes de bénéfice ?

- Oui

- Non

Si oui, indiquer les années et les montants :

- les membres de l'organisme peuvent-ils être déclarés attributaires d'une part quelconque de l'actif, sous réserve du droit de reprise des apports ?

IX. RESSOURCES DE L'ORGANISME DEMANDEUR

Pièces à joindre : bilans et rapports financiers des trois dernières années de l'organisme

indiquer le montant pour les trois dernières années

- Dons :

- Cotisations :

- Subventions publiques :

- Ventes :

-Prestations :

- Autres (à préciser) :

- Existence d'activités lucratives :

- Oui

- Non

Si oui,

- préciser la nature de(s) (l') activité(s) lucrative(s) :

- la répartition et le pourcentage des ressources par catégorie (dons et autres) affectées aux activités lucratives et non lucratives :

- la part respective des effectifs ou des moyens consacrés respectivement aux activités lucratives et aux activités non lucratives :

- Y-a-t-il une sectorisation pour le suivi des activités lucratives et des activités non lucratives ?

- Oui

- Non

Si oui, préciser les modalités pratiques de cette sectorisation (comptabilité distincte, affectation des ressources et des charges entre les deux secteurs...)

X. RÉGIME FISCAL APPLICABLE DANS L'ÉTAT DANS LEQUEL L'ORGANISME A SON SIÈGE

-Nature des impositions dont l'organisme est redevable et montants versés :

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- Les dons reçus par l'organisme sont-ils éligibles à un dispositif fiscal de mécénat ?

(à détailler et joindre une attestation ou tout autre document officiel émanant de l'administration fiscale de l'État concerné)

XI. OBSERVATIONS COMPLÉMENTAIRES

Observations que vous jugerez utiles à l'appréciation de la situation de l'organisme au regard des articles 200, 238 bis et 885-0 V bis A du code général des impôts :

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