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Article Annexe I AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 01/01/2011 au 15/01/2014 (Arrêté du 30 décembre 2010 relatif aux conditions d'application de dispositions concernant les prêts ne portant pas intérêt consentis pour financer la primo-accession à la propriété)

MODÈLE DE DÉCLARATION SUR L'HONNEUR

Je soussigné,................................................................................................................, bénéficiant d'une aide de l'Etat
à la constitution de l'apport personnel sous forme d'un prêt ne portant pas intérêt d'un montant de....................................,
contracté auprès de....................................................................................................................................................,
en vue de financer.....................................................................................................................................................,
reconnais que cette déclaration m'engage pour l'ensemble des pièces constitutives de mon dossier. Je déclare avoir pris connaissance de toutes les obligations qui m'incombent au titre du respect de la réglementation relative aux prêts ne portant pas intérêt définie par le code de la construction et de l'habitation.
Fait à....................................................................., le.........................................................................................
Cachet et visa de l'établissement de crédit

Signature du bénéficiaire du prêt

Rappel. ― En cas de fausse déclaration, l'emprunteur s'expose, outre la restitution de l'avantage indûment perçu, à d'éventuelles sanctions pénales, notamment celles réprimant l'escroquerie (code pénal, art. 313-1).

Tableaux à joindre à la déclaration sur l'honneur

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA RÉSIDENCE PRINCIPALE occupée avant l'offre de prêt (période de deux années) par..........
Période (s) (renseigner l'ensemble des situations)	Statut d'occupation	Adresse
Du.../.../... au.../.../...	Location
	Logement attribué ou loué en raison de l'exercice d'une fonction
	Autres situations
Du.../.../... au.../.../...	Location
	Logement attribué ou loué en raison de l'exercice d'une fonction
	Autres situations

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PERSONNES destinées à occuper le logement à titre de résidence principale
Nom, prénoms	Lien avec l'emprunteur
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Signature du bénéficiaire de l'aide

En application des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans ce document peuvent être transmises à l'organisme mentionné au cinquième alinéa de l'article L. 312-1 du CCH. Le droit d'accès aux informations nominatives concernant l'emprunteur peut être exercé auprès de l'établissement de crédit et de l'organisme susmentionné.