PROTOCOLES POUR LA MISE EN ŒUVRE DE LA DÉROGATION PERMETTANT L'UTILISATION D'ORGANES OU DE CELLULES DE DONNEURS PORTEURS DE MARQUEURS DU VIRUS DE L'HÉPATITE C
Préambule
Des dérogations permettant le recours à des donneurs présentant un risque infectieux pour le receveur vis-à-vis du virus de l'hépatite C (VHC) existaient depuis 1997, pour la greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) issues de la moelle osseuse dans les situations d'urgence vitale et depuis 2005, pour les greffes de cœur, foie, poumon et reins ainsi que pour les greffes de CSH quelle que soit leur origine (sang périphérique, sang placentaire ou issues de la moelle osseuse) et de cellules mononucléées, dans les situations engageant le pronostic vital et en l'absence d'alternatives thérapeutiques appropriées. Cette dernière situation a fait l'objet d'un encadrement réglementaire aboutissant à la mise en place de recommandations contenant des protocoles, élaborés par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) sur la base de l'avis d'un groupe d'experts multidisciplinaires, publiés au Journal officiel de la République française du 11 mars 2006.
Aux termes des quatre années suivant la mise en place de ces protocoles, l'AFSSAPS a remis au ministre chargé de la santé un rapport d'évaluation des greffes réalisées dans ce cadre afin que celui-ci apprécie s'il convenait de prolonger le dispositif au-delà du 22 décembre 2010. Le retour d'expérience sur ces dérogations a mis en évidence la nécessité de maintenir le dispositif des protocoles pour le VHC.
La poursuite de ce type de greffes dérogatoires a été préconisée au vu, d'une part, de la prévalence du VHC dans la population générale et de la pénurie de donneurs et, d'autre part, du caractère potentiellement intrafamilial de la contamination à VHC pour les dons en situation apparentée. Dans tous les cas, le patient doit être préalablement informé et doit donner son consentement sur la possibilité de recevoir un greffon porteur de marqueur(s) viraux. Il doit également bénéficier d'une prise en charge thérapeutique et d'un suivi postgreffe appropriés.
Pour permettre l'accès à ces protocoles, un dispositif réglementaire est mis en place pendant cinq ans en vue de procéder à l'évaluation de ces greffes dérogatoires, par le biais d'un suivi national des receveurs.
Dispositif réglementaire encadrant les protocoles dérogatoires de greffe vis-à-vis de donneur à marqueurs infectieux positifs pour le VHC
Pour la mise en œuvre des protocoles dérogatoires de greffe, le dispositif réglementaire est le suivant :
Un décret en Conseil d'Etat introduit le principe des protocoles de suivi des receveurs et prévoit les recommandations, objet du présent document. Le dispositif mis en place fera l'objet d'un rapport quatre ans après la parution du décret, sa pérennisation étant subordonnée à une évaluation favorable des données collectées dans le cadre du suivi des receveurs ;
Un arrêté mentionne les situations dérogatoires au regard du VHC, c'est-à-dire les conditions possibles d'appariement entre les différents statuts virologiques des donneurs et des receveurs.
Les dérogations vis-à-vis du VHC qui préexistaient dans les situations d'urgence vitale pour le receveur sont maintenues et ne font pas l'objet desdites recommandations ;
Les présentes recommandations visent à guider les équipes qui pratiquent une greffe dans le cadre d'un protocole dérogatoire. Chaque protocole dérogatoire se distingue par un appariement entre :
― un ou des statuts de donneurs au regard du VHC ;
― un ou des statuts de receveurs au regard du VHC ;
― un type de greffon.
Les greffons hépatiques ont été traités isolément par rapport aux autres organes, dans la mesure où le foie du donneur peut avoir subi des remaniements du parenchyme ne permettant pas son utilisation thérapeutique. De plus, les CSH (périphériques, issues de la moelle osseuse ou placentaires) et les CMN font l'objet de protocoles dérogatoires spécifiques.
Tenant compte de ces différents critères, il a été possible de distinguer quatre protocoles dérogatoires de greffe.
Pour chacun des protocoles dérogatoires de greffe, les recommandations portent sur :
― le contexte clinique pouvant motiver le recours au protocole dérogatoire (donneur unique, cadre intrafamilial, prolongement de l'attente de la greffe préjudiciable à la survie du patient, limitation des indications de greffe...) et la nature des informations à fournir au patient ;
― les critères permettant le recours au donneur. Ces critères sont à distinguer des marqueurs viraux qui sont obligatoirement recherchés dans le cadre de la qualification biologique des donneurs. Ils viennent donc en complément de la qualification biologique courante, pour appuyer la décision de retenir ou d'exclure un donneur porteur de marqueurs viraux (résultats d'une biopsie hépatique, résultats d'un génotypage...) ;
― les critères permettant la greffe du patient dans le cadre du protocole dérogatoire. Ces critères recherchés chez le candidat à la greffe contribuent à la décision de greffe mais servent également à anticiper le suivi et la prise en charge thérapeutique post greffe ;
― la prise en charge thérapeutique éventuellement mise en place chez le receveur après la greffe ;
― les paramètres de suivi thérapeutique, virologique et histologique devant être recherchés chez le receveur.
Une lettre d'information de l'Agence de la biomédecine explicite les modalités pratiques de mise en œuvre de ces dérogations.
Conditions générales de réalisation des protocoles dérogatoires de greffe
1. Prérequis clinique
Les protocoles dérogatoires ne devront être mis en œuvre que lorsqu'un patient a un besoin urgent de greffe et qu'aucune alternative thérapeutique aussi appropriée n'est envisageable pour lui, de sorte que l'attente d'un autre greffon que celui proposé dans le contexte dérogatoire est préjudiciable à sa survie.
2. Information et recueil du consentement du patient
L'information et le recueil préalable du consentement éclairé du patient sont des prérequis incontournables au déroulement du protocole dérogatoire. A cette fin, il est impératif que le patient (ou sa famille) dispose de tous les éléments lui permettant d'orienter son choix en toute connaissance de cause.
Il est recommandé de délivrer une information générale sur l'éventualité d'une greffe dérogatoire au moment de l'inscription sur la liste nationale de malades en attente de greffe et de compléter cette information initiale par une information ciblée du candidat à la greffe, en cas d'attribution d'un greffon dans le cadre d'un protocole dérogatoire. L'information ciblée doit renseigner sur les impacts de ce type de greffe, tant sur les bénéfices attendus et les risques encourus que sur les thérapeutiques qui peuvent être proposées et le suivi spécifique qui sera engagé. En tout état de cause, le patient doit avoir la possibilité de se rétracter à tout moment.
Il faut souligner que la mise en œuvre de protocole dérogatoire dans le cadre d'un don non anonyme pose la difficulté de l'information du receveur alors que certains éléments concernant le donneur relèvent du secret médical (sérologie..). Dans ce contexte, le décret prévoit que le donneur soit informé de la divulgation au receveur, d'informations médicales le concernant.
Les modalités du recueil du consentement sont explicitées dans une lettre d'information établie par l'Agence de la biomédecine.
3. Répartition et attribution des greffons
Les protocoles dérogatoires de greffe ne doivent pas être en contradiction avec les principes et les règles communes de répartition et d'attribution des greffons. La possibilité d'entrer dans un protocole dérogatoire ne doit pas exclure de conserver sa place dans la liste nationale courante des malades en attente de greffe.
4. Protocole de suivi des receveurs et évaluation
Il doit être entrepris un suivi thérapeutique, virologique, sérologique et histologique des receveurs ayant subi une greffe pratiquée dans le cadre d'un protocole dérogatoire. Il est nécessaire d'envisager un suivi à long terme et pour certains statuts virologiques de receveur, ou de donneur, un suivi à vie. En effet, les événements impactant sur la survie des greffons et des receveurs potentiellement imputables aux infections par le VHC surviennent généralement tard après la greffe, ce qui nécessite de poursuivre un suivi spécifique à distance de la greffe. Les données obtenues dans le cadre de ce suivi sont collectées à l'échelon national par l'Agence de la biomédecine. Elles servent de support à l'évaluation de chaque protocole dérogatoire et à l'actualisation des présentes recommandations. Un comité de suivi constitué par l'Agence de la biomédecine prend en charge le recueil et l'exploitation des données.
Les modalités de transmission des données par les équipes de greffe sont explicitées dans une lettre d'information établie par l'Agence de la biomédecine.
5. Recours aux donneurs vivants
L'extension du dispositif dérogatoire vise en premier lieu à répondre au contexte de pénurie d'organes prélevés sur donneurs décédés. En effet, le prélèvement des organes en situation intra-familiale sur des donneurs vivants (prélèvement possible pour rein, foie, poumons) reste limité. Les présentes recommandations ont été formulées spécifiquement pour le recours à des donneurs d'organes décédés.
Dans ce contexte dérogatoire, les donneurs vivants doivent être prélevés malgré leur infection, ce qui pose la question des contre-indications médicales au prélèvement. La liste de ces contre-indications est difficile à prévoir. Pour l'infection par le VHC, les atteintes hépatiques sévères sont des contre-indications médicales évidentes mais certaines des manifestations extrahépatiques d'une infection par le VHC pourraient également contre-indiquer le prélèvement. Dans ces situations (donneurs vivants d'organes ou donneurs de CSH), les équipes de greffe sont invitées à consulter un comité d'experts ad hoc placé auprès de l'Agence de la biomédecine qui analysera le degré de motivation et la situation médicale du donneur.
6. Echantillothèques : sérothèque et biothèque
La constitution d'échantillothèques étant indispensable à la mise en place des protocoles dérogatoires, il est nécessaire de s'appuyer sur une sérothèque et, si nécessaire, une biothèque (biopsie hépatique) des donneurs et des receveurs pendant le déroulement des protocoles dérogatoires de greffe. En effet, ces échantillons biologiques trouvent leur intérêt immédiat pour effectuer des examens qui ne peuvent pas être réalisés avant la greffe, mais dont les résultats conditionnent le suivi et la prise en charge thérapeutique post-greffe des receveurs. Par ailleurs, ils pourraient faire l'objet d'investigations rétrospectives supplémentaires au vu des événements observés à long terme chez les receveurs, à l'occasion de leur suivi virologique et histologique. L'analyse de ces données pourrait conduire à préciser ou à modifier les recommandations émises au démarrage des protocoles.
En dehors des protocoles dérogatoires de greffe, il a de nouveau été souligné que la mise en place en France, de façon coordonnée, de sérothèques et de biothèques, est un élément indispensable à des bonnes pratiques de greffe. En effet, ces échantillons trouvent leur intérêt dans l'optique de l'évolution des techniques de détection d'infections émergentes susceptibles d'être transmises ou réactivées au décours d'une greffe. Par ailleurs, ils sont aussi très utiles pour une compréhension et une analyse rétrospective des conditions de transmission de certains pathogènes.
Toutefois, en l'attente d'un encadrement réglementaire prévoyant l'organisation structurelle de ces échantillothèques et les conditions de conservation des différents échantillons, le présent document émet un premier niveau de recommandations à l'attention des équipes souhaitant mettre en œuvre des protocoles dérogatoires de greffe :
― des échantillons de sérum du donneur et du receveur doivent être prélevés et conservés avant la greffe. Si nécessaire, des échantillons de biopsie hépatique doivent également être conservés ;
― si des échantillons de sérum du donneur et du receveur sont nécessaires immédiatement après la greffe, des aliquotes supplémentaires doivent être prévus, pour conservation en échantillothèques ;
― en postgreffe, il peut être utile de conserver des échantillons collectés à l'occasion du suivi des patients. La périodicité de prélèvement des échantillons est laissée à l'appréciation des équipes ;
― la durée de conservation des échantillons doit au minimum correspondre à la période nécessaire au suivi des receveurs. Pour les suivis à très long terme, elle doit cependant tenir compte des risques de dénaturation des échantillons ;
― les conditions de conservation des différents échantillons doivent être compatibles avec les analyses qui pourraient être potentiellement requises. Par exemple, selon l'objectif de l'examen pratiqué sur les fragments hépatiques (quantification de l'ARN viral par PCR dans le foie ou analyse histologique), les conditions de manipulation des échantillons sont différentes. Aussi, dans le cas où les deux types d'examens seraient nécessaires, il serait souhaitable de disposer de prélèvement non fixé et congelé en azote liquide et de prélèvement fixé. De même, s'agissant du sérum, le génotypage du VHC chez le donneur et le receveur nécessite de disposer d'échantillon congelé à basse température (― 70 °C).
Le tableau suivant mentionne différentes finalités possibles pour les échantillons biologiques. Ce tableau non exhaustif est fourni à titre indicatif pour le démarrage du dispositif des protocoles dérogatoires de greffe, puisque d'autres analyses pourraient être nécessaires au vu des résultats du suivi des receveurs.
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO n° 299 du 26/12/2010 texte numéro 36
Protocoles
Donneurs porteurs de marqueurs du VHC
1. Situations dérogatoires pour la greffe d'organes
En l'absence de thérapeutique antivirale anti-VHC utilisable chez les receveurs d'organes, le statut VHC du patient avant la greffe a été retenu comme un critère déterminant pour son inclusion/exclusion dans les protocoles dérogatoires de greffe utilisant des donneurs d'organes Ac anti-VHC positifs :
― seuls les patients étant eux-mêmes atteints d'une hépatite C chronique (Ac anti-VHC positifs et PCR positive), c'est-à-dire en réplication virale active au moment de la greffe, peuvent être inclus dans les protocoles, s'ils se trouvent devant un besoin immédiat de greffe ;
― les patients présentant une sérologie négative et les patients séropositifs et non virémiques ne peuvent pas être inclus dans les protocoles. Le recours aux donneurs d'organes Ac anti-VHC positifs reste non autorisé chez ce profil de patients.
Au plan du risque virologique, les protocoles se distinguent entre, d'une part, les transplantations rénales, cardiaques et pulmonaires et, d'autre part, les transplantations hépatiques ; ce risque étant différent pour la greffe hépatique dans la mesure où le foie du donneur est le principal réservoir et lieu de réplication du VHC.
2. Situations dérogatoires pour la greffe de CSH
(MO, CSP, CMN, sang de cordon)
Les données de la littérature font ressortir des niveaux de risques de transmission distincts selon que le donneur séropositif est virémique ou uniquement porteur d'anticorps. Sachant qu'il est techniquement possible de déterminer le statut ARN-VHC du donneur avant la greffe de CSH, le niveau de risque de transmission devra être contrebalancé par le bénéfice escompté de la greffe pour prendre la décision de greffe dérogatoire. En d'autres termes, plus le risque de transmission est important, plus le bénéfice escompté de la greffe devra être élevé. L'appréciation du bénéfice de la greffe devra prendre en compte à la fois l'urgence nécessaire pour le patient et le caractère possiblement unique du donneur.
En conséquence, les critères déterminants retenus pour l'inclusion/exclusion d'un patient dans des protocoles dérogatoires utilisant des donneurs Ac anti-VHC positifs sont, d'une part, l'absence ou la présence de virémie chez le donneur et, d'autre part, la situation clinique du patient en attente de greffe :
― lorsque le donneur Ac anti-VHC positif n'est pas virémique (profil déterminé par deux analyses successives par PCR qualitative ou quantitative de seuil de sensibilité équivalent à 15 jours d'intervalle), la nécessité de la greffe sera estimée en tenant compte de l'urgence pour le patient et du caractère possiblement unique du donneur ;
― lorsque que le donneur est virémique, la nécessité de la greffe sera estimée en tenant compte de l'urgence pour le patient, du caractère possiblement unique du donneur, mais également de l'indication de greffe. Ainsi, avec ces donneurs, les protocoles dérogatoires ne pourront être envisagés que dans des indications de greffe très limitées relevant d'une analyse au cas par cas par un collège d'experts.
Dans ces situations, les équipes de greffe sont invitées à consulter un comité d'experts ad hoc placé auprès de l'Agence de la biomédecine.
Pour chacun des appariements entre donneurs et receveurs, le détail des différents protocoles est résumé sous forme de tableaux à la fin du présent document. Pour explicitation et justification des différents paramètres pris en compte dans les protocoles, il est également possible de se reporter au rapport du groupe d'experts mis en ligne sur le site de l'Afssaps ( www.afssaps.sante.fr ).
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO n° 299 du 26/12/2010 texte numéro 36
Deux recherches successives sont nécessaires pour s'assurer de l'absence de virémie chez le donneur. L'interprétation de ce profil doit également prendre en compte la date d'arrêt du traitement antiviral.
Vous pouvez consulter les tableaux dans le JO n° 299 du 26/12/2010 texte numéro 36