PROTOCOLES POUR LA MISE EN ŒUVRE DE LA DÉROGATION PERMETTANT L'UTILISATION D'ORGANES OU DE CELLULES DE DONNEURS PORTEURS DE MARQUEURS DU VIRUS DE L'HÉPATITE B
Préambule
Des dérogations permettant le recours à des donneurs présentant un risque infectieux vis-à-vis du virus de l'hépatite B (VHB) pour le receveur existent depuis 1997 pour la greffe de cœur, de foie, de poumon et de moelle osseuse dans les situations d'urgence vitale pour le candidat à la greffe. Ce dispositif dérogatoire a été étendu en 2005 (1) aux situations engageant le pronostic vital sans alternatives thérapeutiques appropriées en ce qui concerne les greffes de rein, cœur, foie et poumon et les greffes de cellules souches hématopoïétiques quelle que soit leur origine (moelle osseuse, sang périphérique voire sang placentaire) ou de cellules mononuclées.
Ce dispositif, mis en œuvre pour une durée de cinq ans, était assujetti à certaines conditions d'appariement donneur-receveur en fonction du statut viral du donneur sous forme de protocole.
En France, comme dans les autres Etats européens, la pénurie d'organes est un phénomène patent qui s'aggrave régulièrement depuis plusieurs années. Les délais d'attente s'allongent (médiane d'attente = 19,8 mois pour la greffe rénale) et 434 patients sont décédés en attente d'un greffon (données 2009, source Agence de la biomédecine).
Le dispositif dérogatoire mis en œuvre en janvier 2006 a permis, en moins de trois ans, la réalisation de 617 greffes d'organes supplémentaires, dont 366 greffes rénales, à partir de 293 donneurs en mort encéphalique ou vivants. Ces chiffres représentent 6 % environ de l'activité totale de greffe d'organes et ont permis de sauver la vie de nombreux patients dont le pronostic vital était engagé. De plus, le dispositif a également permis la réalisation de 61 greffes de cellules souches hématopoïétiques réalisées chez des patients dont le pronostic vital était engagé à court terme.
Par ailleurs, bien qu'aucun cas de transmission du VHB chez des receveurs ayant bénéficié d'une greffe de rein, cœur ou poumon ait été observé, des séroconversions chez des receveurs de foie sont survenues. De plus, il a été constaté une fréquence élevée d'apparition, transitoire ou prolongée, d'anticorps anti-HBc dans la population des receveurs de rein, de poumon ou de foie à profils dits non immuns (anticorps anti-HBs négatifs) ou vaccination (anticorps anti-HBs positifs). Ces apparitions d'anticorps sont survenues quel que soit le statut du donneur (anticorps anti-HBc isolés ou associés aux anticorps anti-HBs) et les éléments disponibles pour l'investigation des cas n'a pas permis d'exclure formellement l'hypothèse d'une infection occulte (manifestation biologique sans manifestation clinique) du receveur par le VHB transmise par le greffon.
Ces différents éléments ont justifié la mise en place d'un nouveau dispositif encadrant sous forme de protocoles la greffe d'organes et de cellules (CSH et CMN) issus de donneurs présentant des marqueurs biologiques d'infection au VHB. Le respect des présents protocoles apparaît comme un élément essentiel pour assurer la sécurité des receveurs en tenant compte du contexte actuel de pénurie d'organes et de stagnation de l'activité de prélèvement constatée ces dernières années.
(1) Décret n° 2005-1618 du 21 décembre 2005.
Champ d'application
Le nouveau dispositif réglementaire distingue trois types de situations selon le statut sérologique des donneurs porteurs d'un marqueur d'infection positif au regard du virus de l'hépatite B :
Les donneurs présentant une infection ancienne et guérie (Ag HBs-, Ac anti-HBc +, Ac anti-HBs +) :
Les professionnels peuvent réaliser des greffes de tout organe autre que le foie et de cellules souches hématopoïétiques et de cellules mononucléées provenant de donneurs non porteurs de l'antigène HBs (Ag HBs) et présentant une sérologie positive pour les Ac anti-HBc associée à une sérologie positive pour les Ac anti-HBs. ;
Les donneurs témoignant d'un contact antérieur (Ag HBs-Ac HBs-, Ac HBc +) :
Par dérogation et uniquement dans les situations où le pronostic vital est engagé et lorsque les alternatives thérapeutiques deviennent inappropriées, les professionnels peuvent réaliser des greffes de tout organe et de cellules souches hématopoïétiques et de cellules mononucléées provenant d'un donneur non porteur de l'antigène HBs et présentant une sérologie positive pour les anticorps anti-HBc isolée ;
Le cas particulier des donneurs de foie présentant une infection ancienne et guérie (Ag HBs-, Ac anti-HBc +, Ac anti-HBs +) ou témoignant d'un contact antérieur (Ag HBs-, Ac HBc +, Ac HBs-) :
En raison du tropisme du virus pour le foie, ces greffes ne peuvent être réalisées que par dérogation et uniquement lorsque le pronostic vital du patient est engagé et lorsque les alternatives thérapeutiques deviennent inappropriées. Les professionnels peuvent alors procéder à des greffes de foie provenant d'un donneur non porteur de l'antigène HBs, présentant une sérologie positive pour les anticorps anti-HBc isolée ou associée à une sérologie positive pour les anticorps anti-HBs.
Le recours à des donneurs présentant un profil dit portage aigu ou chronique (antigène HBs positif ou virémie à VHB) ne peut se justifier que dans le cadre d'une urgence vitale et ne fait pas l'objet des présents protocoles.
Quel que soit le marqueur d'infection présent chez le donneur, les greffes doivent être réalisées dans le respect des présents protocoles.
Ces protocoles ont pour objet d'accompagner les équipes médicales dans leur choix et de leur permettre d'assurer un suivi sérologique, virologique et histologique chez le receveur ayant été greffé à partir d'un greffon présentant des marqueurs de l'infection du virus de l'hépatite B.
Dans tous les cas, le patient doit être préalablement informé et doit donner son accord sur la possibilité de recevoir un greffon porteur de marqueurs viraux dans les conditions de droit commun prévues par la loi du 4 mars 2002. Il doit également bénéficier d'une prise en charge et d'un suivi postgreffe appropriés.
Conditions générales de réalisation des greffes
1. Prérequis clinique
Les greffes de tout organe réalisées à partir de greffons issus de donneurs présentant un profil dit infection ancienne guérie (antigène HBs négatif, anticorps anti-HBc positif, anticorps anti-HBs positif et si disponible en prégreffe, charge virale VHB négative) ou un profil dit contact avec le VHB (antigène HBs négatif, anticorps anti-HBc positif ; anticorps anti-HBs négatif et si disponible en prégreffe, charge virale VHB négative) peuvent être réalisées chez tout receveur immunisé vis-à-vis du VHB.
De plus, dans les cas particuliers des greffons hépatiques provenant de donneurs présentant des anticorps anti-HBc (isolés ou associés aux anticorps anti-HBs) et des autres greffons provenant de donneurs à profil dit contact avec le VHB, le pronostic vital du receveur doit être engagé et les alternatives thérapeutiques devenir inappropriées.
Les greffes de cellules souches hématopoïétiques et de cellules mononucléées réalisées à partir de greffons issus de donneurs présentant un profil dit infection ancienne guérie (antigène HBs négatif, anticorps anti-HBc positif, anticorps anti-HBs positif) ou un profil dit contact avec le VHB (antigène HBs négatif, anticorps anti-HBc positif ; anticorps anti-HBs négatif) peuvent être réalisées chez tout receveur lorsque le dépistage génomique viral du VHB montre l'absence de réplication virale chez le donneur. Deux recherches successives sont nécessaires pour s'assurer de l'absence de virémie chez le donneur. Ces examens sont, a contrario de la sélection biologique des donneurs d'organes, conciliables avec les délais d'obtention des résultats en prégreffe dans le cadre des cellules.L'interprétation de ce profil génomique doit également prendre en compte la date d'arrêt du traitement antiviral.
2. Information et recueil du consentement du patient
L'information ainsi que le consentement éclairé du patient doivent être requis au préalable dans les conditions prévues aux articles L. 1111-4 (2) et suivants du code de la santé publique.
Il est en effet impératif que le patient dispose de tous les éléments lui permettant d'orienter son choix en toute connaissance de cause.
Pour les greffes d'organes, le patient doit être informé dès son inscription sur la liste nationale d'attente sur l'éventualité de se voir attribuer un greffon présentant un marqueur infectieux positif au regard du virus de l'hépatite B. Cette information doit intervenir le plus tôt possible en ce qui concerne les greffes de cellules souches hématopoïétiques et de cellules mononucléées.
Cette information initiale doit être complétée par une information ciblée du candidat à la greffe au moment de la proposition d'un tel greffon.L'information ciblée doit renseigner sur les impacts de ce type de greffe, tant sur les bénéfices attendus et les risques encourus que sur les thérapeutiques qui peuvent être proposées et le suivi thérapeutique qui sera engagé.
Le futur receveur doit être également informé des éventuelles contraintes supplémentaires liées à l'attribution de greffon issu de donneur porteur de marqueur du VHB telle la vaccination ou le rappel prégreffe contre l'hépatite B ainsi que des mesures spécifiques de suivi postgreffe le cas échéant.
En tout état de cause, le futur receveur doit avoir la possibilité de se rétracter à tout moment.
Cette information doit être documentée dans le dossier médical du patient.
De plus, il faut souligner que la réalisation de ce type de greffe dans le cadre d'un don intrafamilial prévoit que le donneur potentiel donne son consentement à la divulgation au receveur d'informations médicales le concernant vis-à-vis de son statut immunitaire au regard du VHB. Ce consentement du donneur est un prérequis à la réalisation du prélèvement.
3. Prophylaxie de l'infection à VHB
1. Avant la greffe
Le médecin de l'équipe de greffe en charge du patient doit vérifier le degré de son immunisation vis-à-vis du virus de l'hépatite B. Selon le degré de protection évaluée par le contrôle du titre des Ac anti-HBs dans le sérum, le patient doit bénéficier avant la greffe, et le plus tôt possible, soit d'un rappel vaccinal, soit d'une vaccination complète contre le virus de l'hépatite B selon les schémas vaccinaux en vigueur (3).
L'efficacité de la vaccination doit être vérifiée avant la greffe. En cas de non-réponse à la vaccination anti-VHB, le patient pourra bénéficier d'une nouvelle tentative de vaccination anti-VHB ou d'une thérapeutique appropriée destinée à pallier la non-réponse.
L'ensemble de ces informations doit être documenté dans le dossier médical du patient.
2. Lors de la greffe
En cas de non-protection vis-à-vis du virus de l'hépatite B, le patient greffé pourrait, en fonction de son statut virologique et selon la nature de l'organe greffé, recevoir un traitement antiviral approprié.
L'ensemble de ces informations doit être documenté dans le dossier médical.
4. Prise en charge et suivi du patient après la greffe
L'utilisation d'un greffon issu d'un donneur porteur de marqueurs du VHB doit être documentée et portée à la connaissance des équipes médicales et chirurgicales de greffe. Elle peut notamment faire l'objet d'une mention évidente et facilement accessible dans le dossier médical du patient.
L'équipe de greffe met en place une prise en charge et un suivi périodique du receveur.
En cas de non-réponse à la vaccination anti-VHB, le patient greffé pourra bénéficier d'une nouvelle tentative de vaccination anti-VHB.
Il est entrepris un suivi clinique, sérologique et virologique du patient greffé permettant notamment de définir son statut au regard du virus de l'hépatite B.
Ce suivi s'inscrit dans le cadre général du suivi médical des receveurs, néanmoins il doit être adapté selon :
-la nature du greffon ;
-les profils sérologiques du donneur et du receveur ;
-l'état clinique du receveur et les thérapeutiques prescrites ;
-le résultat de la charge virale du donneur.
L'ensemble de ces informations doit être documenté dans le dossier médical du patient.
5. Donneurs vivants
Le dispositif juridique de sécurité sanitaire permet de prélever les donneurs vivants malgré des marqueurs d'infection positifs au regard du virus de l'hépatite B ce qui pose la question des contre indications au don afin de préserver la santé du donneur.
Même si les atteintes hépatiques sévères liées à l'infection constituent une contre-indication évidente, une liste exhaustive des contre-indications est difficile à prévoir et relève du cas par cas.
Aussi, pour les prélèvements de foie envisagés sur des donneurs porteurs d'une infection au regard du virus de l'hépatite B (guérie ou contact), les équipes de greffes sont invitées à consulter un comité d'experts ad hoc placé auprès de l'Agence de la biomédecine qui analysera le degré de motivation ainsi que la situation médicale du donneur.
6. Biovigilance
Les dispositions générales relatives à la biovigilance telles que définies dans le décret n° 2003-1206 du 12 décembre 2003 s'applique à l'ensemble des activités du prélèvement à la greffe et au suivi post-greffe incluant celles réalisées dans le cadre de l'article R. 1211-14-III.
En conséquence, tout accident ou erreur susceptible d'entraîner une réaction nocive chez un patient ainsi que tout effet indésirable clinique ou biologique potentiellement imputable au greffon ou à l'activité de greffe doivent être signalés sans délai au correspondant local de biovigilance de l'établissement de santé.
En effet, compte tenu du retour d'expérience sur le dispositif des protocoles de greffes dérogatoires mis en place en 2005, il apparaît particulièrement nécessaire que tout incident ou effet indésirable soit signalé au correspondant local de biovigilance et fasse l'objet d'une déclaration et d'une investigation. Seule l'exhaustivité des déclarations de biovigilance peut permettre d'évaluer l'utilisation des greffons faisant l'objet de ces bonnes pratiques.
7. Echantillothèques : tissuthèque, cellulothèque, plasmathèque, sérothèque
La greffe d'organes ou de cellules réalisées dans le cadre du paragraphe III de l'article R. 1211-14 nécessitent la constitution, d'une part, d'une échantillothèque du donneur et, d'autre part, d'une sérothèque-plasmathèque du receveur dans le cadre de la biovigilance.
L'échantillothèque du donneur impose la conservation à une température minimum de-80° C de 2 ml de sérum,2 ml de plasma,2 ml de sang total ainsi que, dans le cas des greffes d'organes, d'un échantillon de tissu hépatique et cela quel que soit le type d'organe greffé, pour une période de dix ans.
L'échantillothèque du receveur impose la conservation à une température minimum de-80° C de 2 ml de sérum et de 2 ml de plasma pour une période de dix ans.
Les laboratoires désignés pour prendre en charge ces échantillothèques traçent les températures de conservation des échantillons, les données individuelles rattachées à chaque échantillon. Ils s'assurent de la mise en place de l'informatisation, de la sécurisation et de l'accessibilité des échantillons et des données associées.
Les recommandations ci-dessous ont pour objectif d'optimiser et d'harmoniser les pratiques des différents laboratoires ou centres biologiques en charge de ces échantillothèques.
(2) Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé (...). Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment (...) (3) Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2010 du Haut Conseil de la santé publique.
Prélèvements destinés à l'échantillothèque donneur.
Le matériel utilisé pour le prélèvement des échantillons est défini en relation avec la structure en charge de la gestion des échantillothèques dans le cadre de la biovigilance. Les prélèvements pour l'échantillothèque sont réalisés concomitamment au prélèvement des organes ou des cellules.
Doivent être prélevés :
10 ml de sang total sur tube sec. Ce tube permettra de séparer et d'aliquoter le sérum ;
10 ml de sang total sur tube EDTA. Ce tube permettra de séparer et d'aliquoter le plasma ;
10 ml de sang total sur tube EDTA pour la conservation et l'aliquotage du sang total.
De plus pour les greffes d'organes : un échantillon de tissu hépatique d'un volume suffisant pour la réalisation ultérieure, le cas échéant, d'une recherche de charge virale. Cet échantillon peut être celui utilisé pour l'appréciation de la qualité du parenchyme hépatique (degré de fibrose) en cas de prélèvement de greffon hépatique.
Le volume des échantillons prélevés est à adapter en fonction de l'âge et du poids du donneur.
Prélèvements destinés à la sérothèque-plasmathèque du receveur.
Le matériel utilisé pour le prélèvement des échantillons sera défini en relation avec la structure en charge de la gestion des échantillothèques dans le cadre de la biovigilance. Les prélèvements pour la sérothèque-plasmathèque sont réalisés avant la greffe d'organe ou l'administration de la préparation de thérapie cellulaire.
Doivent être prélevés :
10 ml de sang total sur tube sec. Ce tube permettra de séparer et d'aliquoter le sérum ;
10 ml de sang total sur tube EDTA. Ce tube permettra de séparer et d'aliquoter le plasma.
Conservation et transport des échantillons.
A température comprise en + 18° C et + 24° C ;
Le délai entre le prélèvement et la congélation ne doit pas excéder 6 heures.
Demande de conservation d'échantillons.
Le bordereau de transmission qui accompagnera les échantillons devra contenir a minima les informations suivantes :
La finalité du prélèvement : échantillothèque biovigilance donneur d'organes ou de cellules, échantillothèque biovigilance receveur d'organe ou de cellules dans le cadre de l'article R. 1211-14-III.
Nom, prénom, date de naissance ou code.
Date et heure de prélèvement.
Pour les donneurs à cœur arrêté, préciser le délai entre le décès et le prélèvement.
Nom de l'établissement préleveur et du service demandeur.
Nom du prescripteur ou du coordinateur.
Nom du préleveur.
Date et heure d'arrivée au laboratoire ou centre biologique.
Justification en cas d'absence d'échantillon ou d'échantillon insuffisant.
Aux laboratoires (ou centre biologique) conservant les échantillons.
1.1. La centrifugation :
La centrifugation des tubes destinés à la conservation du sérum et du plasma est mise en œuvre le plus rapidement possible selon les modalités suivantes :
800-1 600 g ;
20 minutes.
1.2. Le sang total :
Le ou les tubes EDTA destinés à la conservation du sang total devront être homogénéisés par retournements avant de passer à l'étape suivante.
1.3.L'aliquotage :
Dans la mesure où les investigations de biovigilance nécessiteraient la décongélation d'un échantillon, il est nécessaire de disposer d'une ressource ultérieure pour un complément d'enquête éventuel. En conséquence, les échantillons doivent être aliquotés selon la répartition suivante :
2 × 1 ml de sérum ;
2 × 1 ml de plasma ;
2 × 1 ml de sang total ;
2 fragments de tissu hépatique.
1.4.L'identification des conditionnements primaires :
A minima, les informations suivantes apparaissent sur les conditionnements primaires (cryotubes ou tout autre dispositif destiné à conserver les échantillons congelés) : nom, prénom ou code, date de prélèvement, type d'échantillon (en particulier sérum ou plasma).
1.5. La congélation :
Les échantillons (issus du sang ou de la tissuthèque) sont congelés le plus rapidement possible à une température minimum de-80° C selon les procédures mises en œuvre par le centre de conservation.
Le traitement des échantillons du parenchyme hépatique doit permettre ultérieurement la réalisation des analyses virologiques éventuelles, en conséquence la fixation des tissus n'est pas recommandée.
2. Mise en place d'un système de traçabilité :
a) Traçabilité des températures de conservation durant toute la durée de stockage de l'échantillon ;
b) Traçabilité des échantillons. Celle-ci doit permettre notamment :
-de retrouver sans délai le lieu de conservation de l'échantillon (cartographie des congélateurs, cuves, compartiments, boîte avec position des échantillons) ;
-de répertorier toutes les non-conformités survenues depuis l'échantillonnage ;
-d'avoir accès aux conditions de mise en œuvre de la congélation voire de la décongélation des échantillons (délai entre le décès et le prélèvement pour les donneurs à cœur arrêté, délai entre le prélèvement et la congélation, motifs des décongélations éventuelles, traçabilité de l'historique des mouvements pour les échantillons issus d'un donneur ou d'un receveur donné...)
3. Analyses postgreffe :
En postgreffe, il peut être utile de conserver des échantillons collectés à l'occasion du suivi des patients. La périodicité de prélèvement des échantillons est laissée à l'appréciation des équipes.