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A modifié les dispositions suivantes :

- Arrêté du 9 juin 2010
\n Art. Annexe II\n
\n

\n
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FORMULAIRE DE DEMANDE DE RECONNAISSANCE D'AU MOINS CINQ ANS DE PRATIQUE DE LA PSYCHOTHÉRAPIE

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\n

Le dossier complet, en double exemplaire, doit être envoyé dans le délai d'un an à compter de la publication du décret n° 2010-534 du 20 mai 2010 relatif à l'usage du titre de psychothérapeute en courrier recommandé avec accusé de réception au directeur général de l'agence régionale de santé compétente)

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Je soussigné(e) (nom, prénom),

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\n

né(e) le (date de naissance) à (lieu de naissance),

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demande à ce que soient reconnus au moins cinq ans de ma pratique de la psychothérapie en application de l'article 16 du décret n° 2010-534 du 20 mai 2010.

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A cette fin, je joins au présent :

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1. Une lettre manuscrite exposant le motif de ma demande et tous les éléments que je souhaite porter à la connaissance de la commission régionale prévue à l'article 16 du décret du 20 mai 2010 susmentionné concernant mes formations, mon expérience professionnelle et ma pratique de la psychothérapie.

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2. Une copie d'une pièce d'identité en cours de validité.

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3. Une copie de l'extrait n° 3 de mon casier judiciaire.

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4. Une copie des diplômes, certificats ou titres obtenus.

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5. Un document de l'autorité ayant délivré les diplômes, certificats ou titres attestant du niveau de la formation et indiquant année par année le détail et le volume horaire des enseignements suivis.

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6. Une attestation de la structure de formation spécifiant le contenu, la durée et le secteur dans lequel les stages ont été effectués pendant la formation.

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7. Toutes pièces utiles permettant d'attester de mon expérience professionnelle ou de ma pratique de la psychothérapie, en termes, notamment, de durée et de modalités d'exercice.

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Nota bene. - Toutes les pièces justificatives sont rédigées en français ou traduites par un traducteur agréé auprès des tribunaux français.

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Je souhaite être entendu(e) par la commission régionale d'inscription en application de l'article 16 du décret n° 2010-534 du 20 mai 2010.

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Oui Non

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Fait à

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Signature du demandeur

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Article ENTIEREMENT_MODIF (Arrêté du 13 décembre 2010 modifiant l'arrêté du 9 juin 2010 relatif aux demandes d'inscription au registre national des psychothérapeutes)