MODÈLE DE DÉCLARATION ANNUELLE PRÉVUE À L'ARTICLE 25
| Nom de l'exploitant |
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| Adresse du siège social |
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| Nom de l'installation |
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| Nom du propriétaire de l'installation |
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| Adresse du site de l'installation |
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| N° SIRET |
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| Code APE |
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| Capacité restante au terme de l'année de référence relative aux déchets de déconstruction contenant de l'amiante (en tonnes) |
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| Capacité restante au terme de l'année de référence relative aux autres déchets inertes (en tonnes) |
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| Année concernée par la déclaration |
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Eléments d'information sur l'exploitation de l'installation de stockage pendant l'année écoulée :
| LIBELLÉ ET CODE DU DÉCHET (annexe II à l'article R. 541-8 du code de l'environnement) |
QUANTITÉ ADMISE (*) exprimée en tonnes |
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| Code |
Libellé |
Déchets originaires du département où est localisée l'installation |
Déchets originaires d'autres provenances géographiques |
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| (*) La quantité admise, exprimée en tonnes, est celle mesurée à l'entrée de l'installation ou, à défaut, estimée à partir du volume des chargements admis pendant la période de référence, en retenant une masse volumique de 1,6 tonne par mètre cube de déchets. |
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Date :
Nom et qualité :
Signature