FORMULAIRE DE DEMANDE DE MODIFICATION D'ÉLÉMENTS
LIÉS À L'IMMATRICULATION
Information concernant le véhicule
1. Numéro d'immatriculation européen du ou des véhicule(s)
En cas de demandes identiques concernant plusieurs véhicules, un tableau listant les numéros européens des véhicules peut être joint au présent formulaire.
Elément(s) sur le(s)quel(s) porte la demande
Changement de propriétaire : ♦ oui ♦ non
Changement de détenteur : ♦ oui ♦ non
Changement de l'entité en charge de la maintenance : ♦ oui ♦ non
Restrictions d'utilisation du véhicule :
Code :
Texte :
Pour chaque personne dont l'identité change :
2.1. Nom :
Adresse :
2.2. Dénomination et numéro de la voie
2.3. Commune :
2.4. Code pays :
2.5. Code postal :
2.6. Adresse électronique :
2.7. Date de la prise d'effet du changement :
2.8. Marquage du détenteur (MDV) (si la modification concerne le détenteur) : (dans les limites fixées par l'annexe P)
Coordonnées personnelles d'une personne désignée comme point de contact (données optionnelles)
2.9. Nom et prénom :
2.10. Téléphone :
2.11. Adresse électronique :
Identification de l'entité effectuant la demande de modification
3.1. Nom :
3.2. Numéro d'entreprise enregistrée (en France n° SIREN) :
Adresse :
3.3. Dénomination de la voie et numéro :
3.4. Commune :
3.5. Code pays :
3.6. Code postal :
3.7. Adresse électronique :
Coordonnées personnelles d'une personne désignée comme point de contact (données optionnelles)
3.8. Nom et prénom :
3.9. Téléphone :
3.10. Adresse électronique :
Nom et qualité du signataire :
Date :
Signature :