Chapitre IX
Appareil cardio-circulatoire
Préambule
1° L'évaluation du handicap résultant de l'atteinte des fonctions cardiaques dépend de l'établissement du diagnostic de la pathologie cardiaque handicapante, qui repose sur :
a) Essentiellement deux critères fonctionnels dont il faudra rechercher la relation directe, totale et certaine avec la pathologie cardiaque :
- la douleur thoracique ;
- la dyspnée.
b) L'examen clinique qui dépistera une possible valvulopathie ou des signes d'insuffisance cardiaque, des anomalies tensionnelles.
c) Les examens complémentaires qui reposent généralement sur les données des :
- ECG conventionnel, éventuellement associé à l'ECG selon la méthode de Holter ;
- écho Doppler cardiaque ;
- ECG d'effort, éventuellement couplé à la tomo-scintigraphie.
d) Les éléments du dossier médical appartenant à l'intéressé.
2° L'évaluation du handicap résultant de l'atteinte des fonctions cardiaques dépend également d'un certain nombre d'autres facteurs tels que :
- l'évolution spontanée des atteintes cardio-vasculaires en général vers l'aggravation ;
- l'activité exercée par la victime et les conséquences professionnelles résultant de l'incapacité physique ;
- les améliorations thérapeutiques (angioplastie et chirurgie) et/ou les contraintes de la charge thérapeutique ;
- la présence d'une éventuelle affection préexistante aggravée par un traumatisme.
3° Les abréviations et sigles :
NYHA = classification fonctionnelle de la New York Heart Association.
FE = fraction d'éjection en écho cardio Doppler.
HTAP = hypertension artérielle pulmonaire.
IC = insuffisance cardiaque.
ECG = électrocardiogramme.
VD = ventricule droit.
VG = ventricule gauche.
Vmax = vitesse maximale du flux Doppler.
PAPS = pression systolique des artères pulmonaires.
ITV = intégrale temps vitesse du flux Doppler.
HTA = hypertension artérielle.
I. - Insuffisance cardiaque
L'insuffisance cardiaque doit être évaluée en globalité avec description des critères droits et/ou gauches au cas par cas :
On distingue 4 catégories dans l'insuffisance cardiaque, qui sont par ordre d'aggravation : IC légère, IC moyenne, IC importante et IC grave.
Il faut faire appel à une échelle de l'approche fonctionnelle reconnue sur le plan mondial :
La classification fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA) :
- classe I = cardiopathie sans limitation de l'activité physique. L'activité habituelle n'engendre ni fatigue, ni palpitation, ni dyspnée, ni angor ;
- classe II = limitation modérée de l'activité physique. Absence de symptômes au repos. L'activité physique habituelle provoque fatigue, palpitations, dyspnée ou angor ;
- classe III = limitation marquée de l'activité physique. Absence de symptomatologie de repos. Une activité physique minimum peut provoquer fatigue, dyspnée ou angor ;
- classe IV = la moindre activité physique s'accompagne de symptômes. Ils peuvent être présents au repos. Ils sont exagérés par le moindre effort.
I.1. Insuffisance cardiaque légère : 0 à 10 %
Signes fonctionnels : classe I de la NYHA.
Examens complémentaires : signe écho cardio : FE > 50 % (en l'absence de sténose valvulaire significative, d'HTAP ou de sténoses significatives des coronaires) avec hypertrophie ventriculaire symétrique ou asymétrique très légère.
Charge thérapeutique : nécessité ou non d'une thérapie quotidienne et surveillance discontinue.
I.2. Insuffisance cardiaque moyenne : 10 à 30 %
Signes fonctionnels : classe II de la NYHA.
Examens complémentaires : radiographie subnormale ou cardiomégalie légère à modérée. ECG : troubles mineurs de la repolarisation et signes électriques d'hypertrophie avec à l'ECG d'effort, sous-décalage de ST de 1 mm à partir du 3e palier. Echo cardio avec FE > 40 % et < 50 %.
Charge thérapeutique : traitement impératif avec possibilité d'une bithérapie et un suivi régulier.
I.3. Insuffisance cardiaque importante : 30 à 50 %
Signes fonctionnels : classe III de la NYHA avec possibilité de poussées aiguës réclamant une hospitalisation. Seuls les efforts modérés sont possibles ; ils correspondent à ceux de la vie courante et permettent la montée d'un étage ou moins.
Examens complémentaires : radiographie thoracique : stade I et II de cardiomégalie. ECG : troubles de la repolarisation toujours présents et hypertrophie électrique toujours présente, ECG d'effort sous-décalage de ST de 1 mm dès le 2e palier avec angor ou sous-décalage de ST de 3 mm. Echo cardio avec FE < 50 % et > 35 % ou vers 40 %.
Charge thérapeutique : traitement impératif, parfois multiple.
I.4. Insuffisance cardiaque grave : 60 à 80 %
Signes fonctionnels : classe IV de la NHYA avec récurrence des crises d'asystolie et hospitalisations nombreuses. Les actes essentiels de la vie courante peuvent être accomplis sans aide, mais à un rythme ralenti.
Examens complémentaires : radiographie thoracique : stades III et IV ECG : troubles de la repolarisation auriculaire et ventriculaire avec signes électriques de dilatation cavitaire. ECG d'effort : sous-décalage de 3 mm dès le 1er palier. Echo cardio avec FE < 35 %.
Charge thérapeutique : traitement multiple et régime sévère obligatoires.
II. - Atteintes péricardiques
Qu'elles soient suites de péricardite ou de blessure du péricarde, elles doivent être évaluées selon l'atteinte de la fonction cardiaque globale qu'elles provoquent ; à côté de l'invalidité propre, il faudra tenir compte des 4 degrés d'insuffisance cardiaque précédemment décrits qui pourront être induits.
II.1. Atteintes péricardiques légères : 10 à 20 %
Signes fonctionnels : stade I de la NYHA.
Examens complémentaires : ECG : anomalies électriques isolées persistantes.
Charge thérapeutique : absence de traitement.
II.2. Atteintes péricardiques moyennes : 20 à 50 %
Signes fonctionnels : stade I à II de la NYHA, soit ceux de l'IC légère à moyenne.
Examens complémentaires : ECG : anomalies électriques persistantes ou contemporaines de la crise. Echo cardio avec péricardite récidivante ou péricardite calcifiée chronique sans syndrome de constriction.
Charge thérapeutique : recommandations d'hygiène de vie avec traitement à chaque rechute absolument nécessaire et repos obligatoire, et parfois hospitalisation.
II.3. Atteintes péricardiques graves : 50 à 90 %
Signes fonctionnels : stade III à IV de NYHA, soit ceux de l'IC importante à grave. Aide partielle souvent nécessaire dans la réalisation des actes essentiels de la vie courante.
Examens complémentaires : anomalies électriques présentes en permanence à l'ECG et écho cardio avec péricardite liquidienne chronique, ou péricardite chronique calcifiée avec syndrome d'adiastolie, ou séquelles chirurgicales, ou mésothéliome péricardique.
Charge thérapeutique : traitement permanent pouvant avoir des incidences secondaires à prendre en considération.
III. - Atteintes myocardiques
III.1. Ischémie cardiaque
III.1.1. Ischémie cardiaque légère : 0 à 10 %
Signes fonctionnels : classe I de la NYHA avec absence d'insuffisance cardiaque.
Examens complémentaires : ECG : anomalies ischémiques électriques isolées sur une ou deux dérivations ; ondes T symétriques et très hautes en précordiales gauches ; antécédents d'infarctus du myocarde limité et reperméabilisé avec succès par thrombolyse. ECG d'effort non perturbé.
Charge thérapeutique : recherche de facteurs de risques avec suivi épisodique. Absence de traitement ou traitement des facteurs de risque.
III.1.2. Ischémie cardiaque moyenne : 10 à 30 %
Signes fonctionnels : classe II de la NYHA.
Examens complémentaires : ECG : altérations électriques sur plusieurs dérivations, modérées et stables au repos dans le cas d'angor chronique modéré, avec ECG d'effort perturbé avec des sous-décalages de 1 mm au troisième palier avec angor, ou sous-décalage de 3 mm au troisième palier, malgré le traitement. Echo cardio avec FE 50 % ou FE 40 %. Ou bien existence de séquelles électriques d'infarctus du myocarde bien limitées avec ou sans douleur angineuse. Absence de trouble du rythme.
Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement associé à des recommandations d'habitus de vie et à un suivi régulier.
III.1.3. Ischémie cardiaque importante : 30 à 50 %
Signes fonctionnels : classe II et III faible de la NYHA avec apparition d'un certain degré d'IC : légère à moyenne.
Examens complémentaires : comparables aux précédents associés à l'apparition de troubles du rythme.
Charge thérapeutique : traitement plus important avec suivi régulier et recommandations d'habitus de vie.
III.1.4. Ischémie cardiaque grave : 60 à 80 %
Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC importante à grave. Assistance partielle ou totale possible pour accomplir les actes essentiels de la vie courante.
Examens complémentaires : infarctus du myocarde ancien étendu avec lésion vasculaire de proximité, troubles du rythme et ectasie pariétale ; ECG d'effort avec anomalies électriques et/ou cliniques apparaissant dès le premier palier ; écho confirmative.
Charge thérapeutique : traitement médicamenteux intensif, souvent en hospitalisation.
Peuvent être classés dans cette catérogie l'angor sévère non opérable et répondant mal au traitement ; cardiopathie ischémique relevant d'un traitement médicamenteux intensif en attente d'un traitement chirurgical ou instrumental.
III.2. Atteintes primitives du myocarde
Ce sont les cardiomyopathies sans cause apparente : obstructives ou dilatées. Importance des données écho, cardio et ECG.
III.2.1. Atteintes primitives du myocarde légères : 0 à 10 %
Signes fonctionnels : classe I de la NYHA et absence d'IC.
Examens complémentaires : ECG : signes électriques isolés de troubles de la repolarisation ; anomalies électriques de type surcharge. Rapport cardio-thoracique : stade I et/ou II faible. Echo cardio avec FE 50 %, mais avec discrètes altérations pariétales.
Charge thérapeutique : pas ou peu de traitement.
III.2.2. Atteintes primitives du myocarde moyennes : 10 à 30 %
Signes fonctionnels : classe II de la NYHA avec apparition d'un certain degré d'IC : légère, réversible sous traitement.
Examens complémentaires : ECG : troubles électriques francs de la repolarisation ventriculaire et auriculaire. Rapport cardio-thoracique : stade II à III faible. Echo cardio avec cardiomégalie modérée et FE 50 % et 40 %.
Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement avec stabilité sous traitement.
III.2.3. Atteintes primitives du myocarde importantes : 30 à 50 %
Signes fonctionnels : classe III fort de la NYHA avec IC ; moyenne à assez importante.
Examens complémentaires : altération franche de l'ECG conventionnel. Rapport cardio-thoracique : stade III. Echo cardio avec cardiomégalie franche et FE 40 % et 30 %.
Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement et d'un suivi très régulier.
III.2.4. Atteintes primitives du myocarde graves : 60 à 80 %
Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC : importante à grave. Une aide partielle ou complète peut être nécessaire pour accomplir les actes essentiels de la vie courante.
Examens complémentaires : altérations majeures de l'ECG conventionnel. Existence de troubles du rythme et de troubles valvulaires. Rapport cardio-thoracique : stades III et IV. Echo cardio avec FE < à 30 %.
Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement polymédicamenteux continu accompagné d'hospitalisations.
III.3. Troubles du rythme cardiaque
Les techniques d'électro-physiologie permettent de mieux comprendre et de traiter ces troubles mais des complications sont néanmoins possibles.
Il faut tenir compte de la guérison possible par fulguration endocavitaire de certains troubles du rythme cardiaque supraventriculaires comme certains Bouveret.
III.3.1. Troubles du rythme cardiaque légers : 0 à 10 %
Signes fonctionnels : classe I de la NYHA avec absence d'IC.
Examens complémentaires : ECG conventionnel avec troubles de la conduction intraventriculaire (bloc de branche) ou auriculoventriculaire du 1er degré, stables. Echo cardio avec FE > à 50 % et ECG d'effort sans déficit. Patient appareillé par stimulateur intracorporel bien équilibré et stable.
Charge thérapeutique : pas de traitement ou traitement prophylactique.
III.3.2. Troubles du rythme cardiaque moyens : 10 à 30 %
Signes fonctionnels : classe II de la NYHA avec absence d'IC.
Examens complémentaires : hyperexcitabilité auriculaire ou ventriculaire très fréquente nécessitant un traitement prophylactique ; arythmies ventriculaires ou auriculaires complexes nécessitant un traitement ; tachycardies supraventriculaires nécessitant un traitement prophylactique ; Echo cardio avec FE < à 50 % et > à 40 %. Patient appareillé par stimulateur intracorporel.
Charge thérapeutique : respect de certaines règles hygiéno-diététiques avec traitement prophylactique ou continu et surveillance médicale.
III.3.3. Troubles du rythme cardiaque importants : 30 à 50 %
Signes fonctionnels : classe III de la NYHA avec apparition d'un certain degré d'IC : léger à moyen.
Examens complémentaires : comparables aux cas précédents avec une écho cardio montrant une FE < à 40 % et > à 30 %.
Charge thérapeutique : comparable aux cas précédents.
III.3.4. Troubles du rythme cardiaque graves : 60 à 80 %
Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC moyenne à grave.
Examens complémentaires : tachycardie ventriculaire récidivante malgré le traitement. Echo cardio avec FE < à 30 %.
Charge thérapeutique : traitement continu associé à un traitement prophylactique et de nombreuses hospitalisations.
IV. - Atteintes endocardiques : les valvulopathies
Les séquelles de lésions valvulaires, quelles qu'en soient leurs causes et leurs possibilités ou non d'un traitement chirurgical, doivent être évaluées en fonction des troubles fonctionnels engendrés et du degré d'insuffisance cardiaque provoqué. L'échocardiographie Doppler représente un examen complémentaire primordial dans l'évaluation de cette pathologie.
IV.1. Séquelles légères : 0 à 10 %
Signes fonctionnels : classe I de la NYHA avec absence d'IC. Simple souffle séquellaire d'intensité I, II et III.
Examens complémentaires : ECG : absence de trouble électrique. Image cardiaque normale à la radio. Echo cardio avec FE > à 50 %.
Charge thérapeutique : pas de traitement ; prévention de l'endocardite oslérienne ; un suivi annuel.
IV.2. Séquelles moyennes : 10 à 30 %
Signes fonctionnels : classe II de la NYHA avec absence d'IC ou IC légère.
Examens complémentaires : valvulopathie avérée avec régurgitation légère sur l'échelle angiographique de Grossman avec possibilité de petite cardiomégalie.
ECG : peu ou pas de signes électriques. Echo cardio Doppler avec FE < 50 % mais > 40 %.
Valvulopathies opérées avec de bons résultats.
Charge thérapeutique : peu ou pas de traitement médical, essentiellement traitement de l'IC avec prévention de l'endocardite oslérienne.
IV.3. Séquelles importantes : 30 à 50 %
Signes fonctionnels : classe III de la NYHA avec IC de degré moyen à important.
Examens complémentaires : valvulopathie avérée avec régurgitation moyenne sur l'échelle angiographique de Grossman et écho cardio Doppler avec FE < 40 % et > 30 %.
Valvulopathies avérées avec traitement médical.
Charge thérapeutique : traitement médical continu et suivi médical régulier.
IV.4. Séquelles graves : 60 à 80 %
Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC de degré important à grave.
Examens complémentaires : valvulopathies avérées avec une régurgitation sévère sur l'échelle angiographique de Grossman ; écho cardio Doppler avec FE < 30 % ; ECG : signes électriques de l'IC sévère ; cardiomégalie ; troubles du rythme ; migrations emboliques éventuelles.
Valvulopathies avec retentissement cardiaque sévère.
Valvulopathies opérées avec des résultats médiocres.
Valvulopathies inopérables et mal supportées.
Valvulopathies en instance de chirurgie.
Charge thérapeutique : traitement médicamenteux continu avec hospitalisations fréquentes et contraintes chirurgicales fréquentes.
V. - Hypertension artérielle
L'HTA est un facteur de risque d'autant qu'une maladie. Le problème de l'hypertension artérielle réside dans ses complications à terme neuro-vasculaires et hémodynamiques. L'indemnisation sera distincte en fonction de l'état hypertensif propre et des retentissements viscéraux de l'HTA ; ces derniers seront alors évalués pour leur propre compte au niveau des chapitres respectifs auxquels ils appartiennent dans le barème d'invalidité.
Une HTA avec élévation isolée des chiffres tensionnels, sans atteinte viscérale mais avec nécessité d'un traitement médical continu : 0 à 8 %
VI. - Atteintes vasculaires périphériques
L'évaluation de l'invalidité provoquée par une atteinte vasculaire périphérique se fera toujours par évaluation de la gêne fonctionnelle que cette dernière engendre. L'imputabilité au travail de l'atteinte vasculaire doit être chaque fois discutée.
VI.1. Atteintes artérielles
VI.1.1. Aorte
Anévrismes :
L'indemnisation sera évaluée suivant les signes fonctionnels, l'hypertension artérielle éventuellement associée, et les séquelles postopératoires.
VI.1.2. Vaisseaux artériels du cou
Le taux dépendra essentiellement de l'importance des séquelles neurologiques (voir chapitre "Système nerveux").
VI.1.3. Vaisseaux artériels des membres
VI.1.3.1. Insuffisance artérielle légère : 10 à 20 %
Signes fonctionnels : stade I ou IIa de Leriche et Fontaine (absence de claudication intermittente ou présence avec un périmètre de marche > 250 m).
Examens complémentaires : écho Doppler artériel : sténose modérée (50 à 70 %) et peu étendue ; pression artérielle > 50 mm de mercure à la cheville.
VI.1.3.2. Insuffisance artérielle moyenne : 20 à 40 %
Signes fonctionnels : stade IIb de Leriche et Fontaine (claudication intermittente avec un périmètre de marche < 250 m).
Examens complémentaires : écho Doppler artériel avec sténose > 70 % ; pression artérielle > 50 mm de mercure à la cheville.
VI.1.3.3. Insuffisance artérielle importante : 40 à 60 %
Signes fonctionnels : stade III de Leriche et Fontaine (claudication intermittente avec un périmètre de marche < 250 m et présence de douleurs du membre inférieur même au repos) avec troubles trophiques présents en dehors d'ulcérations.
Examens complémentaires : écho Doppler avec sténose serrée > 90 % ; pression artérielle > 50 mm de mercure à la cheville.
VI.1.3.4. Insuffisance artérielle grave : 60 à 80 %
Signes fonctionnels : stade IV de Leriche et Fontaine (claudication intermittente avec un périmètre de marche très réduit à quelques mètres, douleurs violentes du membre inférieur même au repos) avec troubles trophiques cutanés importants avec gangrène et retentissement sur l'état général ; possibilité de séquelles dues à une amputation.
Examens complémentaires : écho Doppler artériel : sténose très serrée, voir oblitération avec pression artérielle à la cheville < 50 mm de mercure.
VI.2. Atteintes veineuses
La classification CEAP (clinique-étiologique-anatomique-physiopathologique) permet de distinguer 6 degrés de l'IVC = insuffisance veineuse chronique :
- les 1er et 2e degrés correspondent à l'apparition d'un certain degré de dilatation des veines superficielles et varices (en relation avec l'hyperpression du compartiment musculaire) ; ces deux premiers degrés ne donnent pas lieu à une évaluation d'invalidité ;
- le 3e degré note l'apparition de l'oedème ;
- les 4e, 5e et 6e degrés montrent des stades progressifs de reflux, avec tous les stades de la maladie variqueuse jusqu'à l'ulcère.
VI.2.1. Insuffisance veineuse légère : 0 à 10 %
Signes fonctionnels : oedèmes modérés avec simple lourdeur du membre et fatigabilité légère à modérée, quelques varices ; classe III de la CEAP.
Charge thérapeutique : nécessité de traitement discontinu, de recommandations d'hygiène de vie et intérêt d'une compression continue contre le flux sortant des veines perforantes de grade I.
VI.2.2. Insuffisance veineuse moyenne : 10 à 20 %
Signes fonctionnels : classes III et IV de la CEAP ; oedèmes importants avec apparition de troubles trophiques.
Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement continu avec recommandations d'hygiène de vie et port de bas de compression de grade II.
VI.2.3. Insuffisance veineuse importante : 20 à 60 %
Selon le degré de dégradation de l'état général qui souvent s'y associe :
Signes fonctionnels : classes V et VI de la CEAP ; troubles trophiques très importants avec fatigabilité très marquée et d'apparition rapide et antécédents de phlébite.
Charge thérapeutique : traitement continu et parfois nécessité d'anticoagulant associé au port de bas de grade III ; accès à la chirurgie curative ou préventive.
L'avis d'un dermatologue peut être souhaitable.
VI.3. Atteintes angio-neurotiques (acrosyndromes)
Origine professionnelle possible.
Les explorations fonctionnelles et électriques seront nécessaires pour évaluer ce type d'atteintes.
Les formes cliniques peuvent être de gravité variable, le taux sera apprécié en fonction du retentissement fonctionnel : 5 à 10 %
Une évolution plus invalidante justifie une évaluation par un spécialiste.
Chapitre X
Appareil respiratoire
Préambule
Les pathologies respiratoires présentent une symptomatologie qui peut être difficile à apprécier de façon objective par le seul examen clinique habituel. La dyspnée, maître symptôme, se distingue selon les données de l'interrogatoire, en 5 stades d'importance croissante :
Stade 1 : dyspnée à l'effort physique important ;
Stade 2 : dyspnée à la marche en montée à allure normale ;
Stade 3 : obligation de s'arrêter à la marche sur le plat avec quelqu'un d'autre marchant à allure normale ;
Stade 4 : arrêt lors de la marche à plat à son propre rythme ;
Stade 5 : dyspnée aux efforts minimes de la vie courante (habillage, coiffure...).
Pour mieux évaluer le déficit respiratoire fonctionnel, il faudra se placer à distance des épisodes de surinfection, en visant l'état de stabilité et faire appel à des examens paracliniques :
- l'exploration fonctionnelle respiratoire qui comportera une spirométrie avec courbe des débits-volumes et mesure de la capacité résiduelle fonctionnelle permettant de déterminer la capacité pulmonaire totale (CPT).
A noter que les débits pulmonaires et volumes pulmonaires ≥ 80 % de la théorique sont considérés comme normaux. Néanmoins, ces normes sont indicatives lorsqu'on ne dispose pas de valeurs de références pour un sujet donné. En effet on peut constater un VEMS à 85 % de la valeur théorique alors que le même sujet pouvait avoir quelques années auparavant une valeur de 90 % ou une valeur de 130 % ;
- une mesure de la capacité de transfert du monoxyde de carbone, normée par rapport au volume alvéolaire (DLCO/VA) ;
- si possible la détermination des pressions partielles artérielles d'oxygène (Pa O2) et de gaz carbonique au repos ou à défaut par détermination sur prélèvement capillaire. Mais ce dernier est susceptible de nombreuses fluctuations artéfactuelles liées à la qualité du prélèvement.
L'importance de la dyspnée et des signes fonctionnels associés, comme la toux chronique (plus ou moins productive) et les douleurs thoraciques, permet généralement de placer le taux proposé plus précisément à l'intérieur de la fourchette préalablement déterminée par les examens objectifs précités, ou bien le majorer.
De même à l'intérieur de chaque tranche de déficit, le taux proposé pourra tenir compte d'un éventuel test de marche de 6 minutes.
Une épreuve d'effort peut être proposée en cas de discordance entre les plaintes alléguées et les résultats des explorations fonctionnelles respiratoires.
I. - Insuffisances respiratoires chroniques
(origine professionnelle possible)
I.1. Déficit fonctionnel minime : 0 à 10 %
- altération isolée des échanges alvéolaires avec rapport DLCO/VA ≥ 70 et < 80 % des valeurs théoriques ;
- ou syndrome obstructif mineur avec rapport volume expiratoire maximum seconde/capacité vitale (VEMS/CV) inférieur à 80 % alors que VEMS/CV sont eux-mêmes supérieurs ou égaux à 80 % de la valeur théorique.
I.2. Insuffisance respiratoire modérée : 10 à 20 %
- soit syndrome restrictif avec CPT ≥ 70 et < 80 % des valeurs théoriques ;
- soit syndrome obstructif (diminution du rapport VEMS/CV) avec VEMS ≥ 70 et < 80 % des valeurs théoriques ;
- soit DLCO/VA ≥ 60 et < 70 % ou hypoxémie d'effort.
I.3. Insuffisance respiratoire moyenne : 20 à 35 %
- syndrome restrictif avec CPT ≥ 60 et < 70 % ;
- soit syndrome obstructif avec VEMS ≥ 60 et < 70 % ;
- soit DLCO/VA < 60 % de la théorie avec gazométrie de repos normale ou peu altérée (PaO2 de repos > 70 Torr 9,3 KPa).
I.4. Insuffisance respiratoire grave : 35 à 60 %
Soit :
- syndrome restrictif avec CPT ≥ 50 et < 60 % de la théorique ;
- syndrome obstructif avec VEMS ≥ 50 et < 60 % ;
- hypoxémie avec PaO2 de repos ≥ 60 et < 70 Torr (8 à 9,3 KPa).
I.5. Insuffisance respiratoire sévère : 60 à 99 %
L'un des critères suivants :
- syndrome restrictif avec CPT < 50 % ;
- syndrome obstructif avec VEMS < 50 % ;
- hypoxémie PaO2 de repos < 60 Torr ou 8 KPa ou justifiant une oxygénothérapie quotidienne ;
- insuffisance respiratoire chronique justifiant une ventilation assistée à domicile.
II. - Séquelles post-traumatiques thoraciques
Les séquelles douloureuses isolées : 0 à 10 %
Les séquelles osseuses pures seront évaluées selon les critères du chapitre "Appareil locomoteur".
Les plaies et contusions pulmonaires, paralysie diaphragmatique, rupture trachéo-bronchique, hémothorax, seront évaluées selon les critères de déficit de la fonction respiratoire précédemment définie.
Une majoration du taux du déficit fonctionnel respiratoire sera possible en cas d'association à des douleurs.
Hernie diaphragmatique non opérée avec troubles fonctionnels modérés : 10 à 15 %
III. - Séquelles chirurgicales
Thoracotomie et cicatrices pariétales avec existence de douleurs ou de gêne séquellaires lors des mouvements respiratoires profonds, notamment à l'effort : 0 à 5 %
Thoracoplastie : évaluation en fonction du déficit fonctionnel en rapport avec les résections costales et les déformations séquellaires.
Majoration de 0 à 10 % en fonction des douleurs.
Exérèses chirurgicales :
- exérèse segmentaire avec troubles fonctionnels légers : 5 à 15 %
- lobectomie ou bi-lobectomie droite : 20 à 40 %
- pneumonectomie : 40 à 60 %
si l'étiologie n'entraîne pas d'autres séquelles et si le poumon controlatéral est sain.
IV. - Pathologies tumorales broncho-pulmonaires
(origine professionnelle possible)
Les séquelles seront appréciées en fonction du déficit fonctionnel résiduel et des séquelles attachées à l'étiologie (voir chapitre "Tumeurs bénignes et malignes").
V. - Atteintes trachée et bronches
V.1. Trachéotomie permanente : 30 à 40 %
V.2. Sténose trachéale
Taux en fonction de l'insuffisance respiratoire avec majoration de : 0 à 10 %
V.3. Bronchectasie, dilatation des bronches :
- sans insuffisance respiratoire avec bronchorrhée : 5 à 10 %
- avec insuffisance respiratoire : en fonction du déficit fonctionnel majoré de 0 à 10 % selon l'importance de la bronchorrhée et de la fréquence des épisodes infectieux.
V.4. Bronchite chronique :
- sans insuffisance respiratoire : en fonction de la fréquence des épisodes infectieux et de leurs conséquences (toux et bronchorrhée).
Toux productive plus de 3 mois/an : 5 à 10 %
- avec syndrome obstructif (avec ou sans emphysème associé) : taux en fonction de l'insuffisance respiratoire majoré de : 0 à 10 %
V.5. Emphysème primitif
Taux en rapport avec le déficit fonctionnel engendré.
La simple constatation radiologique sans signe fonctionnel associé n'entraîne pas d'invalidité.
V.6. Asthme (origine professionnelle possible)
Cette pathologie sera évaluée en tenant compte essentiellement de la fréquence et de la gravité des crises, des contraintes thérapeutiques, du degré d'obstruction bronchique intercrise et de l'importance de l'hyperactivité bronchique.
Néanmoins l'évaluation du handicap permanent de cette affection est rendue difficile en raison de son caractère fluctuant dans le temps et de l'absence de relation stricte entre la fonction intercrise et la gravité potentielle de la maladie asthmatique.
Si la maladie asthmatique nécessite un traitement continu avec tout particulièrement une dépendance thérapeutique en corticoïdes per os (même au stade d'asthme avec troubles moyens) ou des hospitalisations répétées, des séjours récurrents en réanimation, une majoration du taux de 10 à 30 % peut être justifiée.
V.6.1. Avec absence de syndrome obstructif intercrise (VEMS basal > 80 %)
Le VEMS basal correspond au VEMS mesuré en période de stabilité clinique, en l'absence de prise médicamenteuse proche (exemples : au moins 4 heures après la prise de β2-mimétiques à courte durée d'action, 8 heures après la prise d'atropiniques inhalés, 12 heures après la prise de 2-mimétiques à longue durée d'action, 48 heures après la prise de théophyllines orales, etc.).
Asthme avec crises rares bien contrôlées (quelques crises/an ne nécessitant pas de traitement continu permanent) : 0 à 5 %
V.6.2. Asthme modéré bien contrôlé
Quelques crises/trimestre sans syndrome obstructif intercrise :
- avec hyperactivité bronchique modérée (exemple : PD 20 métacholine ou équivalent > 500 micro g) : 5 à 10 %
- avec hyperactivité bronchique importante (exemple : PD 20 métacholine ou équivalent < 500 micro g) : 10 à 15 %
- avec traitement continu : 10 à 15 %
V.6.3. Asthme avec troubles moyens : 15 à 25 %
- crises fréquentes malgré le traitement de fond, plusieurs par mois, sans syndrome obstructif intercrise ; ou
- syndrome obstructif intercrise modéré (VEMS basal ≥ 70 et < 80 %)
V.6.4. Asthme important avec syndrome obstructif vérifié et VEMS basal < 70 % de la valeur théorique :
Il existe généralement des crises fréquentes et une gêne permanente appréciée en :
VEMS moyen = (VEMS basal + VEMS post-broncho-dilatateurs)
2
- VEMS moyen > 80 % théorique : 20 à 25 %
- VEMS moyen : ≥ 60 et < 80 % : 25 à 35 %
- VEMS moyen : ≥ 50 et < 60 % : 35 à 45 %
- VEMS moyen : ≥ 40 et < 50 % : 45 à 60 %
- VEMS moyen < 40 % : 60 à 90 %
A ce stade il faudra éventuellement tenir compte des complications iatrogéniques et des contraintes thérapeutiques souvent conséquentes qui justifient alors de majorer le taux.
VI. - Atteintes pulmonaires
(origine professionnelle possible)
VI.1. Sarcoïdose :
- sans retentissement sur la fonction respiratoire et sans atteinte extrapulmonaire : 0 à 5 %
- les séquelles respiratoires seront appréciées selon les critères de l'insuffisance respiratoire et les séquelles extrapulmonaires seront évaluées en fonction des séquelles des organes atteints.
VI.2. Asbestose (origine professionnelle possible) :
- taux en fonction de l'insuffisance respiratoire ou des symptômes ;
- en l'absence de ceux-ci, existence d'une fibrose radiologiquement établie : 0 à 10 %
VI.3. Autres affections pulmonaires
Les séquelles de pathologies infectieuses, notamment tuberculeuses, les fibroses interstitielles diffuses, les histiocytoses, alvéolites extrinsèques, pneumoconioses et autres pathologies pulmonaires toxiques ou iatrogènes, professionnelles, seront évaluées en fonction des symptômes et surtout de l'insuffisance respiratoire résiduelle.
VII. - Atteintes pleurales
(origine professionnelle possible)
VII.1. Séquelles de pleurésie
En l'absence de signe d'insuffisance respiratoire en fonction des douleurs résiduelles : 0 à 10 %
VII.2. Pneumothorax récidivant traité médicalement ou chirurgicalement
En fonction des séquelles douloureuses : 0 à 10 %
Ce taux s'ajoutera à celui d'une insuffisance respiratoire résiduelle éventuelle.
VII.3. Fibrose pleurale (origine professionnelle possible) :
- plaques pleurales calcifiées ou non : 5 %
- fibrose de la plèvre viscérale : 5 à 10 %
Chapitre XI
Appareil digestif
I. - Tumeurs
Les tumeurs bénignes ne génèrent habituellement pas par elles-mêmes de séquelles fonctionnelles. Celles-ci résultent du traitement, en principe chirurgical, mais sauf complications exceptionnelles, ces séquelles fonctionnelles post-thérapeutiques n'ont que des conséquences minimes : 0 à 10 %
Les collections pseudo-tumorales ou kystiques sont souvent d'origine infectieuse ou parasitaire. Les séquelles, lorsqu'elles existent, sont le plus souvent les conséquences de complications loco-régionales que le traitement (ponction, chirurgie) peut faire disparaître. Elles seront appréciées par un spécialiste.
Les tumeurs malignes peuvent avoir un pronostic fonctionnel favorable ou au contraire défavorable suivant le type histologique, la localisation et le stade précoce ou tardif de leur traitement. Se reporter chapitre "Tumeurs bénignes et malignes".
II. - Bouche et pharynx
Se reporter au chapitre "ORL - Stomatologie".
III. - Œsophage
III.1. Pathologie fonctionnelle
III.1.1. Trouble moteur (dyskinésie), reflux gastro-œsophagien (œsophagite)
En l'absence de complications sévères type sténose : 0 à 5 %
III.1.2. Mégaœsophage fonctionnel (ou achalasie)
Après traitement médical (dilatation) ou chirurgical : 5 à 30 %
III.2. Lésions traumatiques
Leurs conséquences résultent de traumatismes thoraciques en général sévères avec possibles lésions cardio-pulmonaires et abdominales. Leurs séquelles dans ce cas doivent s'apprécier dans un contexte de globalité.
L'atteinte traumatique isolée de l'œsophage évolutive ou non est une infirmité individualisable que l'on appréciera en fonction de l'intensité des symptômes :
- douleurs ;
- fièvre ;
- dysphagie ;
- reflux ;
- vomissements...
Selon l'intensité des symptômes et le retentissement sur l'état général : 5 à 15 %
III.3. Cas particulier des lésions caustiques :
- douleurs au passage du bol alimentaire ;
- sténose de retentissement variable sur l'état général...
Selon l'importance des séquelles : 10 à 40 %
Le taux de 40 % se justifie en cas de sténose serrée (suite à une lésion traumatique ou caustique) exigeant des dilatations répétées ou la mise en place d'une prothèse.
III.4. Sténoses bénignes non caustiques et non traumatiques
Elles sont en général d'origine peptique. Elles répondent bien au traitement médical (antisécréteur) maintenu parfois au long cours. Elles nécessitent dans certains cas des dilatations, et exceptionnellement un traitement chirurgical : 5 à 15 %
III.5. Les lésions œsophagiennes autres
Lésions accompagnant notamment une affection gastrique ou secondaire à un traitement radique. Elles sont à replacer dans le contexte de l'affection principale.
IV. - Estomac, duodénum
IV.1. Les lésions traumatiques
Elles s'accompagnent le plus souvent d'autres lésions viscérales et doivent être replacées dans leur contexte.
IV.2. Autres affections
Affections ulcéreuses, tumeurs bénignes, etc. Ce n'est pas la lésion anatomique qui conditionne le taux, mais les troubles fonctionnels (douleurs, troubles du transit...), le retentissement sur l'état général, les modalités du traitement médical ou chirurgical, les perturbations biologiques qui doivent être prises en compte :
- pas de séquelles opératoires, maintien du poids sans régime ni traitement : 0 à 5 %
- troubles légers contrôlés par le régime, sous traitement, perte de poids modérée : 5 à 15 %
- troubles mal contrôlés par le régime, handicapants, avec anémie, troubles de l'absorption, perturbations biologiques modérées : 15 à 30 %
- troubles importants très handicapants, avec perte de poids notable, troubles biologiques et anémie : 40 à 80 %
Mais cette atteinte gastro-duodénale peut s'inscrire dans le cadre d'une affection principale qui doit alors être seule prise en compte.
V. - Intestin grêle, côlon
V.1. Lésions anatomiques intestinales
Les lésions anatomiques intestinales, y compris les atteintes traumatiques, doivent être reclassées dans leur contexte, mais peuvent concerner exclusivement cette localisation étant à l'origine de séquelles fonctionnelles.
Sont à prendre en compte : les douleurs, les troubles du transit, le retentissement sur l'état général, les altérations morphologiques, radiologiques ou endoscopiques, biologiques...
- troubles mineurs : 0 à 5 %
- troubles légers du transit contrôlés par régime ou traitement sans perte notable de poids : 5 à 15 %
- troubles mal contrôlés par le régime ou le traitement avec amaigrissement peu marqué, troubles biologiques, troubles de l'absorption : 15 à 30 %
- troubles importants : amaigrissement, transit très perturbé avec retentissement sur l'état général, perturbations biologiques et anémie malgré le régime et le traitement : 30 à 50 %
- séquelles digestives d'un grêle court : 30 à 80 %
V.2. Affections médicales
Les affections médicales dominées par les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (jéjuno-iléite, maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, etc.) révélées ou aggravées sont appréciées de la même façon.
La maladie de Crohn peut avoir une atteinte multifocale digestive (de l'œsophage à l'anus). Son évolution chronique dans ce cas peut entraîner des complications sévères et très invalidantes pouvant justifier un taux supérieur à 60 % : 15 à 80 %
La reconnaissance d'une aggravation peut faire supposer l'existence d'un état antérieur qui doit être chiffré, sauf s'il s'agit d'un état quiescent n'entraînant aucune gêne fonctionnelle.
VI. - Rectum et anus
On peut distinguer quant à leur étiologie :
- des lésions anatomiques et en particulier d'origine traumatique (quelle que soit la cause : obstétricale, chirurgicale, traumatique vraie...) ;
- des lésions radiques ;
- des lésions fonctionnelles : incontinence, constipation distale, douleurs ano-périnéales et proctalgies...
VI.1. Séquelles minimes à moyennes
Le taux sera fonction de l'intensité des symptômes (diarrhée, incontinence, douleurs...) et de leur retentissement social, professionnel, psychologique, sexuel : 5 à 30 %
VI.2. Séquelles importantes
En cas d'altération profonde de l'état général avec amaigrissement sans amélioration thérapeutique, d'infection chronicisée, de fistules rebelles au traitement ou récidivantes (fistules complexes, maladie de Crohn, maladie de Verneuil...) pouvant parfois justifier une colostomie (voire une iléostomie) temporaire ou définitive : 30 à 80 %
VII. - Paroi abdominale
VII.1. Séquelles chirurgicales et traumatiques
VII.1.1. Séquelles pariétales :
- hernie d'effort : curable chirurgicalement, elle ne laisse généralement pas de séquelle. En cas de persistance d'une gêne fonctionnelle, celle-ci sera appréciée par un spécialiste ;
- cicatrice plus ou moins douloureuse, hypertrophique, scléreuse, rétractile (brides cutanées)... Selon la gêne quotidienne entraînée : 0 à 10 %
- éventration selon la taille et la réductibilité, l'existence d'une hypoesthésie en "raquettes" de la paroi : 0 à 15 %
- grande éventration supérieure à quinze centimètres non opérable : 20 %
- colostomie, avec ou sans amputation abdomino-périnéale : en excluant les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, une colostomie bien appareillée entraîne rarement des séquelles fonctionnelles importantes : 15 à 30 %
- iléostomie : les signes fonctionnels (diarrhée, malabsorption, amaigrissement) peuvent être plus marqués que la colostomie : 15 à 50 %
- gastrostomie et entérostomie : l'indication dépend de la maladie causale et vise à améliorer l'état nutritionnel et donc l'état général. Elle est le plus souvent palliative. Dans un contexte curatif et définitif, les séquelles fonctionnelles (diarrhée...), en dehors des complications, sont peu importantes : 15 à 30 %
- séquelles viscérales : liées aux brides et adhérences postopératoires... Selon l'intensité et le retentissement des troubles du transit, des douleurs abdominales, des ballonnements : 0 à 30 %
VIII. - Rate
Voir chapitre "Hématologie".
Splénectomie :
- simple sans complication quelconque : 0 %
- selon l'étiologie et/ou avec complication, l'avis d'un spécialiste est nécessaire.
IX. - :Fonctions hépato-biliaires
IX.1. Traumatismes du foie
Leur retentissement est très variable en fonction de leur étendue et de leur localisation dans le foie :
- pas d'atteinte fonctionnelle et biologique : 0 %
En cas de cicatrice de la paroi entraînant une gêne fonctionnelle au demeurant modérée, un taux jusqu'à 10 % peut se justifier (voir supra).
- atteinte fonctionnelle ou biologique : 5 à 20 %
IX.2. Lithiase biliaire :
- la lithiase vésiculaire simple reste une maladie bénigne le plus souvent, dont le traitement chirurgical donne un résultat très satisfaisant : 0 %
Il est exceptionnel qu'elle donne des signes fonctionnels digestifs séquellaires : 0 à 15 %
- la lithiase biliaire extrahépatique (avec ou sans lithiase vésiculaire) est une maladie bénigne dont le traitement médico-chirurgical donne en général un résultat satisfaisant sans séquelles.
Dans de rares cas (récidive angiocholite), elle peut donner des séquelles digestives bénignes : 0 à 15 %
- la lithiase biliaire intrahépatique souvent asymptomatique. En cas de complications (angiocholite, abcès...), le traitement est difficile. Selon le retentissement clinique, biologique : 0 à 30 %
- la cholangite sclérosante primitive est une maladie chronique évolutive pouvant aboutir à une transplantation : 15 à 80 %
IX.3. Cirrhoses du foie
Elles doivent être qualifiées sur le plan clinique :
- cirrhoses post-hépatiques ;
- cirrhoses alcooliques ;
- cirrhoses biliaires primitives ou secondaires ;
- autres cirrhoses post-infectieuses, parasitaires, mycotiques ;
- cirrhose de surcharge (hémochromatose, Wilson,...) ;
- etc.
Elles se caractérisent par une atteinte diffuse parfois réversible du foie dont la fonction plus ou moins altérée doit être recherchée ainsi que les conséquences sur l'état général.
Les atteintes sont fonction de l'étiologie et du stade évolutif (troubles neurologiques, ictère, ascite, albuminémie, taux de prothrombine,...).
Intérêt de se référer à une classification :
- soit celle de Child (stade A, B ou C) ... ;
- soit celle de Child-Pugh (score de 1 à 15).
En fonction de tous ces critères, les taux sont les suivants :
|
|
CHILD-PUGH |
CHILD |
TAUX |
|
Classe 1 |
5 à 6 |
A |
0 à 10 % |
|
Classe 2 |
7 à 9 |
B |
20 à 40 % |
|
Classe 3 |
10 à 15 |
C |
60 à 99 % |
Les malades sont classés en trois catégories :
- classe 1 : bonnes fonctions hépatiques ;
- classe 2 : altération modérée de la fonction hépatique ;
- classe 3 : insuffisance hépatique avancée.
Ces classes prennent en compte des paramètres cliniques et biologiques pris en référence.
IX.4. Hépatites virales
IX.4.1. Hépatites virales aiguës
Qu'elles soient dues aux virus A, B ou E : 0 %
Les formes "prolongées" guérissent également sans séquelle.
Les formes fulminantes entraînent la mort dans 80 % des cas. Celles qui guérissent ne présentent en général pas de séquelle.
Si cette forme clinique a nécessité une transplantation hépatique : 50 %
IX.4.2. Hépatites virales chroniques
Qu'elles soient dues au virus B (avec ou sans association au virus Delta) ou au virus C, elles ont pour risque commun la possibilité d'évolution vers la cirrhose au bout d'un délai variable (de moins de 10 à 40 ans).
A ce stade de cirrhose, les taux sont ceux précisés au paragraphe "cirrhose" :
- stade A de Child : 0 à 10 %
- stade B de Child : 20 à 40 %
- stade C de Child : 60 à 99 %
En cas de carcinome hépatocellulaire compliquant la cirrhose : 50 à 99 %
Au stade d'hépatite chronique, l'évaluation s'appuiera sur trois ordres de constatations :
1° Les constatations sérologiques et histologiques qui permettront d'apprécier l'importance du risque d'évolution vers la cirrhose et sa vitesse d'évolution. Les critères à prendre en compte seront :
- pour l'hépatite chronique B : 0 à 10 %
- essentiellement le taux sérique de DNA viral ;
- l'existence d'un antigène HBe.
- pour l'hépatite chronique C : 0 à 10 %
- l'importance de la charge virale en ARNC ;
- le génotype du virus ;
- pour les deux affections : les données du score Métavir appréciées par la biopsie hépatique :
- score égal ou inférieur à A1F1 : 0 à 5 %
- score supérieur à A1F1 mais avec F inférieur à F4 : 5 à 10 %
- score AxF4, l'évaluation est celle de la cirrhose.
2° Les constatations cliniques avec l'appréciation de manifestations fonctionnelles :
- aucune : 0 %
- asthénie : 0 à 5 %
- arthromyalgies : 5 à 10 %
- neuropathie périphérique : 5 à 15 %
- manifestations de vascularite : 10 à 50 %
3° La possibilité et le résultat d'un traitement médical. Ce critère nécessite que l'évaluation soit faite au moins 6 mois après l'arrêt du traitement (que ce dernier ait duré 6, 12, ou 18 mois). La réponse soutenue au traitement est définie par la normalisation de la biologie (ALAT) et la non-détection de l'ARNC sérique.
On sera ainsi amené à évaluer les taux dans 4 circonstances :
1. Il n'y a pas eu de traitement ;
2. Devant une réponse soutenue au traitement ;
3. Devant un patient répondeur au traitement, mais rechutes ;
4. Devant un patient non répondeur au traitement.
IX.5. Hépatites médicamenteuses
IX.5.1. Hépatites médicamenteuses aiguës
Elles se manifestent en général par des anomalies biologiques isolées. Elles régressent à l'arrêt du médicament causal : 0 %
IX.5.2. Hépatites médicamenteuses chroniques
Elles sont exceptionnelles.
Comme pour les hépatites virales, le taux variera en fonction de l'histologie et des signes cliniques.
IX.6. Hépatites auto-immunes :
1. Avec symptomatologies clinique et biologique minimes, sans syndrome inflammatoire et ne nécessitant pas de corticothérapie : 0 à 5 %
2. Nécessitant une corticothérapie : 10 à 25 %
3. Au stade de cirrhose, voir le paragraphe "Cirrhose du foie".
X. - Pancréas
X.1. Pancréatite chronique
Elle est d'étiologie alcoolique dans 85 % des cas.
L'évaluation du taux reposera sur l'intensité des signes fonctionnels, qu'ils soient dus à la pancréatite elle-même ou à ses éventuelles complications (faux kystes, fistules) : 15 à 50 %
- douleurs abdominales ;
- diarrhée ;
- ictère ;
- altération de l'état général ;
- amaigrissement.
Un diabète survient tardivement dans 80 % des cas (voir alors chapitre "Endocrinologie").
Les pancréatites chroniques d'autres causes, hypercalcémie par hyperparathyroïdie, obstacle chronique sur le canal de Wirsung ou l'ampoule de Vater (traumatisme, lithiase enclavée), devront être évaluées après le traitement spécifique de cette cause.
X.2. Pancréatite aiguë
Elle est due à la lithiase biliaire dans 50 % des cas. L'alcool, considéré comme deuxième cause, provoque le plus souvent une complication révélatrice ou évolutive de la pancréatite chronique (voir paragraphe précédent).
Les autres causes (mécaniques, métaboliques, médicamenteuses, virales ou parasitaires) sont beaucoup plus rares.
Quoi qu'il en soit, ces pancréatites aiguës sont de 2 types :
1. Œdémateuses, bénignes et guérissant sans séquelle après traitement de leur cause : 0 %
2. Nécrosantes pouvant entraîner la mort ou laissant quelques séquelles fonctionnelles par le biais de complications (faux kystes, abcès, fistules) : 0 à 20 %
Chapitre XII
Dermatologie
L'évaluation du taux lors des états séquellaires cutanés sera fonction de la superficie touchée et de certaines localisations notamment pour les zones fonctionnellement importantes péri-articulaires ou péri-orificielles. Mais il faudra tenir compte dans certaines pathologies de la fréquence des poussées et des contraintes thérapeutiques.
La règle en vigueur pour estimer la surface corporelle atteinte peut être celle des 9 % retenus dans les brûlures (9 % pour la tête, le cuir chevelu, 9 % pour chaque membre supérieur, 2 fois 9 % pour un membre inférieur, 2 fois 9 % pour chaque face antérieure et face postérieure du tronc, et une fois 9% pour le périnée).
I. - Les infections de la peau
et des tissus cellulaires sous-cutanées
(origine professionnelle possible)
I.1. Dermatoses infectieuses
Les dermatoses d'origines infectieuses guérissent avec un traitement adapté sans séquelles le plus souvent : 0 %
Elles peuvent être invalidantes lorsqu'elles sont chroniques et surviennent alors le plus souvent sur un terrain fragile (diabète, immunodéficience). Leur indemnisation est alors appréciée dans le cadre plus global de l'affection causale du terrain.
Pourront être indemnisés :
- des états cicatriciels (voir paragraphe cicatrice) ;
- des séquelles de complications locorégionales (ostéites, phlegmon des gaines, atteintes ligamentaires, arthropathies ankylosantes), notamment pour certains panaris, des abcès cutanés. Le taux sera fixé alors en fonction du déficit fonctionnel du segment atteint (voir chapitre "appareil locomoteur") ;
- des séquelles et complications de maladies virales : herpès, zona, varicelle, en fonction des états cicatriciels, des douleurs résiduelles éventuelles ou de complications générales ;
- des séquelles de thrombophlébite associée pouvant être passée inaperçue, voir d'éléphantiasis séquellaire, comme dans l'érysipèle, l'érysipéloïde (maladie de Rouget du porc), les phlegmons et lymphangites aiguës : 0 à 20 %
- des séquelles d'érysipèle récidivant avec lymphœdème de plus en plus marqué et ulcérations chroniques, qui seront évaluées par un dermatologue ;
- des séquelles de complications à distance : algoneurodystrophie, séquelles de septicémies, glomérulonéphropathie secondaire dans l'impétigo. L'indemnisation se fera en fonction des critères de la spécialité concernée (voir chapitre correspondant).
I.2. Onyxis et périonyxis (origine professionnelle possible)
La guérison est habituellement sans séquelles : 0 %
Si le caractère douloureux périunguéal persiste et si les éventuelles modifications définitives de l'ongle entraînent une gène fonctionnelle : 0 à 5 %
Lorsque cette pathologie accompagne une dermite de contact des doigts, le taux de la dermite pourra être majoré du taux des lésions unguéales.
II. - Les dermatoses bulleuses
II.1. Pemphigus
Différentes formes cliniques existent, pemphigus vulgaire, pemphigus végétant, foliacé, brésilien, érythémateux. Compte tenu de l'évolution avec possibilités de rémissions plus ou moins longues, le taux ne poura être fixé que par un spécialiste dermatologue en fonction de la sévérité de la forme clinique, du retentissement sur l'état général, des hospitalisations répétées et des contraintes thérapeutiques : 0 à 80 %
II.2. Pemphigus post-médicamenteux
Guérison possible après l'arrêt des prises médicamenteuses : 0 %
Possibilités de formes chronicisées nécessitant une corticothérapie prolongée avec effets secondaires, surinfections et risques d'atteintes viscérales : 30 à 50 %
II.3. Autres acantholyses
Le taux est fixé de la même manière que pour le pemphigus. L'avis d'un dermatologue est nécessaire.
II.4. Pemphigoïde bulleuse ou dermatite herpétiforme
Le taux fixé en fonction de la sévérité, des contraintes thérapeutiques, des surinfections et surtout de l'atteinte digestive (malabsorption) dans la dermatite herpétiforme : 0 à 60 %
Evolution possible vers un lymphome digestif de la dermatite herpétiforme.
III. - Dermites vésiculeuses et dermites de contact
III.1. Eczéma de contact vrai
Pathologie professionnelle extrêmement fréquente, correspondant à une dermite érythémato-vésiculeuse et fissuraire avec une localisation préférentielle aux mains.
Des tests allergologiques d'hypersensibilité retardée positifs confirment l'allergie. Un test peut être faussement négatif. La récidive en cas de nouvelle exposition à l'allergène constitue un critère médico-légal suffisant.
La suppression du contact avec l'allergène et un traitement adapté entraînent la guérison sans séquelle : 0 %
III.2. Eczéma chronique (origine professionnelle possible)
Dans un certain nombre de cas, passage à la chronicité. La fréquence des poussées, les contraintes thérapeutiques et la localisation justifient : 0 à 20 %
III.3. Les photosensibilisations
Elles relèvent de mécanismes allergiques analogues bien que différents (photoactivation par exposition solaire d'un allergène ingéré ou appliqué sur la peau). L'indemnisation doit être évaluée suivant les critères des eczémas.
III.4. Allergie par photorémanence
Elle peut obliger le patient à rester à l'abri des ultraviolets et de la lumière visible, car elle réactive l'état de photoallergie.
Le taux sera fixé en estimant cette difficulté dans la vie quotidienne : 0 à 60 %
III.5. Dermites irritatives ou ortho-ergiques : 0 à 15 %
Encore qualifiées "dermites eczématiformes". Origine professionnelle possible : entrent dans ce groupe les dermites aux détergents, huiles et graisses, solvants, insecticides, végétaux.
Il existe différents tableaux cliniques variés allant de la dermite d'usure (pulpite) à la dermite hyperkératosique et fissuraire (crevasses).
Elles peuvent guérir sans séquelles ou avec des séquelles minimes grâce au traitement et surtout à l'arrêt de l'exposition à l'agent causal.
- persistance d'une dermite d'usure avec pulpite sèche non fissuraire : 0 à 2 %
- lésions fissuraires, crevasses persistantes des mains : 3 à 5 %
- lésions fissuraires importantes mains et avant-bras : 5 à 15 %
- lésions importantes, très invalidantes, malgré l'éviction au risque, l'avis spécialisé est nécessaire.
III.6. Les dyshidroses
Affection rare à un stade chronicisé, peut être favorisée par un support allergologique ou simuler un psoriasis méconnu. La gêne résultant de poussées successives pluriannuelles mal contrôlées par un traitement local justifie : 0 à 8 %
III.7. Toxidermies
Elles peuvent être secondaires à une ingestion médicamenteuse ou alimentaire :
- soit lésions cutanées à type d'exanthème morbiliforme, scallatiforme ne laissant pas de séquelles ;
- soit atteintes graves avec possibilités de séquelles viscérales, selon l'importance de l'atteinte organique (voir chapitre correspondant) : 0 à 60 %
III.8. Urticaires de contact, œdème de Quincke, anaphylaxie (origine professionnelle possible)
Dont l'exemple le plus typique est l'allergie au latex. Il s'agit d'une hypersensibilité immédiate et d'autres manifestations peuvent être associées : rhinite, conjonctivite, asthme, intolérance digestive. Elle est potentiellement gravissime. La personne atteinte doit porter une carte avec la mention "allergie au latex". L'éviction de l'allergène doit être impérative et définitive. En cas d'exposition professionnelle, un changement de poste ou un aménagement s'impose.
Guérison généralement sans séquelles après éviction : 0 %
Néanmoins la survenue de manifestations graves (laryngées ou choc anaphylactique) peut laisser des séquelles viscérales à apprécier en fonction des spécialités concernées.
Les autres manifestations associées comme l'asthme, une rhinite, etc., seront évaluées selon leurs propres critères.
III.9. Atopie
Il s'agit d'un terrain héréditaire facilitant en présence d'allergènes, soit un eczéma atopique, soit une rhinite ou un asthme : 0 %
IV. - Les lésions papulo-squameuses
IV.1. Psoriasis
Affection habituellement bénigne, familiale, pouvant entraîner une gêne au niveau des paumes de main en cas d'aspect de dermites eczématiformes : 0 à 10 %
En présence de lésions très invalidantes, du point de vue professionnel, l'avis d'un spécialiste est souhaitable.
Peut se compliquer au niveau articulaire : arthropathie(s) (voir alors le chapitre "Appareil locomoteur").
IV.2. Parapsoriasis
Soit lésions érythémateuses squameuses souvent chroniques entraînant une gène minime : 0 à 10 %
Soit parapsoriasis en plaques pouvant évoluer en mycosis fongoïde : 10 à 40 %
IV.3. Lichen plan et autres affections papulo-squameuses
En cas d'origine iatrogénique, la guérison est habituelle à l'arrêt du traitement. Peut entraîner une gêne au niveau des plis de flexion : 0 à 10 %.
L'atteinte des muqueuses buccales et génitales dans le lichen plan évolue fréquemment de façon chronique avec possibilité de dégénérescence en carcinome spinocellulaire ou de complications mécaniques par scléro-atrophie (sténose urétrale). L'avis d'un spécialiste peut être nécessaire.
IV.4. Erythème polymorphe
Susceptible d'entraîner une gêne cicatricielle (voir Cicatrices).
IV.5. Erythème toxique
(Voir toxidermie.)
V. - Affections liées à une irradiation
V.1. Irradiation solaire
Peut entraîner des brûlures invalidantes (voir paragraphes Cicatrices).
V.2. Radiodermites
Radiodermites aiguës, avec persistance d'une nécrose ou d'un oedème selon l'étendue de séquelles trophiques et le siège des lésions :
- sur une zone limitée à moins de 5 cm2 : 2 à 5 %
- sur une zone limitée entre 5 cm2 et moins 10 cm2 : 5 à 15 %
- sur une zone supérieure à 10 cm2 : 15 à 40 %
Radiodermites chroniques ne guérissant pas avec pigmentation résiduelle, atrophie, sclérose cutanée, dépilation, atteintes unguéales (stries, pachyonyxis), ou avec persistance d'une ulcération torpide, selon l'étendue des séquelles trophiques et le siège des lésions (critères d'étendue similaires à ceux des radiodermites aiguës) : 2 à 40 %
Cancérisation : transformation en carcinome spino-cellulaire, selon la gravité et l'étendue de séquelles trophiques et le siège des lésions (voir chapitre "Tumeurs bénignes et malignes").
VI. - Maladies des phanères et des annexes de la peau
VI.1. Atteinte des ongles
L'atteinte des ongles ne justifie un taux qu'en cas de gêne de la préhension ou de la fonction locomotrice.
VI.2. Alopécie totale (pelade décalvante)
Le retentissement psychologique est à apprécier par un psychiatre.
VI.3. Pathologies du follicule pilo-sébacé (origine professionnelle possible) :
- papulo-pustules multiples provoquées par des huiles et graisses ; granulome cutané avec réaction gigantofolliculaire : 3 à 5 %
- acné chlorée, selon l'importance et les complications (notamment cicatrices) avec échec des thérapeutiques classiques : 3 à 5 %
Des séquelles plus invalidantes seront évaluées par un spécialiste.
VI.4. Porphyrie cutanée tardive
Selon l'importance et les complications d'ordre fonctionnel (cicatrices, atrophie cutanée, grains de milium, hyperpilosité, aspect sclérodermique après une longue évolution : 3 à 9 %
Les séquelles de complications viscérales doivent conduire à appliquer le barème en fonction des spécialités concernées.
VII. - Tumeurs cutanées
(Voir chapitre "Tumeurs bénignes et malignes".)
VIII. - Autres affections de la peau
et du tissu cellulaire sous-cutané
VIII.1. Cicatrices et fibroses cutanées
Il s'agit d'une solution de continuité au niveau de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. Celle-ci entraîne des séquelles à évaluer en fonction de leur topographie, de la taille mesurée, en prenant en compte les conséquences fonctionnelles, la diminution d'amplitude articulaire par la rétraction cutanée secondaire ou par la proximité articulaire, la diminution de l'amplitude d'ouverture d'un orifice naturel, l'atteinte concomitante d'un sphincter et les douleurs à l'appui, à l'effort... (voir spécialités correspondantes)
A titre d'exemple, cicatrices chéloïdiennes touchant :
- une main : 0 à 5 %
- les 2 mains : 10 %
- la plante du pied gênant la marche : 10 à 20 %
- la plante du pied très importante et rendant impossible le port de chaussure : 20 à 25 %
- cicatrices chirurgicales abdominales avec brides (voir chapitres "Appareil digestif", "Appareil génito-urinaire").
VIII.2. Lupus érythémateux chronique
Il peut donner des lésions cicatricielles scléreuses (voir cicatrices).
VIII.3. Lupus érythémateux disséminé
(Voir chapitre "Appareil locomoteur".)
VIII.4. Sarcoïdose :
- soit forme purement cutanée, gène minime : 0 à 5 %
- soit forme avec atteinte viscérale (voir chapitre "Appareil respiratoire").
VIII.5. Sclérodermie
Il s'agit en principe d'une atteinte bilatérale et grossièrement symétrique pouvant être d'origine professionnelle.
- sclérodactylie bilatérale avec rigidité des doigts, limitation des mouvements, n'entravant ni la préhension de force, ni la préhension tridigitale (ne perturbant pas les possibilités d'écriture ou de ramassage d'objets fins) : 5 %
- sclérodactylie bilatérale avec rigidité des doigts, limitation des mouvements, entraînant l'impossibilité de joindre pouce et index ou pouce et autres doigts, restant distants d'environ 1 cm, entraînant des difficultés à l'écriture et au ramassage d'objets fins, mais avec conservation d'une préhension de force par empaumement (tenue d'un outil dont le manche a un diamètre de plus de 2,5 cm), d'une préhension cylindrique, et d'une préhension en crochet (tenue d'une anse de seau) : 15 à 25 %
- sclérodactylie bilatérale avec rigidité des doigts, limitation des mouvements, entraînant l'impossibilité de joindre pouce et index ou pouce et autres doigts, restant distants d'environ 2 cm, entraînant l'impossibilité de l'écriture, du ramassage d'objets fins, de la tenue d'un outil dont le manche a un diamètre d'environ 2,5 cm, mais avec conservation d'une préhension de force par empaumement d'un objet large, d'une préhension cylindrique, et d'une préhension en crochet (tenue d'une anse de seau) : 25 à 50 %
- sclérodactylie avec rigidité des doigts, limitation majeure des mouvements, entraînant l'impossibilité de joindre pouce et index ou pouce et autres doigts, restant largement distants (plus de 2 cm), l'impossibilité de l'écriture, du ramassage d'objets fins, de la tenue d'un outil dont le manche a un diamètre d'environ 2,5 cm, entravant considérablement la préhension de force par empaumement d'un objet large, la préhension cylindrique, avec simple conservation d'une préhension en crochet (tenue d'une anse de seau) : 50 à 80 %
La présence de nécroses cutanées torpides, excrétion de concrétions calcaires conduira à majorer le taux de 5 à 20 %, selon l'étendue et le pouvoir invalidant de ces nécroses.
En cas d'atteinte viscérale digestive ou respiratoire, se reporter au chapitre correspondant.
VIII.6. Vascularites, panniculites, affections de système
(Voir chapitre "Appareil locomoteur".)
Chapitre XIII
Appareil locomoteur
(rhumatologie - maladie de système)
I. - Membres supérieurs
La fonction essentielle étant la préhension, l'appréciation de la mobilité, des raideurs articulaires et de la perte de force musculaire ainsi que de l'angle d'amplitude, selon qu'il est favorable ou défavorable, est prise en compte pour justifier le taux d'incapacité.
Le handicap peut résulter des conséquences d'un traumatisme osseux avec paralysie, d'une paralysie, d'une amputation.
Les taux proposés prennent en compte les conséquences fonctionnelles par rapport à la préhension.
En cas d'atteinte nerveuse générant, en plus de la paralysie, des algies, des troubles sensitifs, des troubles trophiques, le taux doit être majoré en tenant compte du barème proposé au chapitre "Système nerveux".
I.1. Perte totale
|
|
Côté |
Côté |
|
- bras |
65 % |
55 % |
|
- avant-bras |
55 % |
45 % |
|
- main |
50 % |
40 % |
Qu'il s'agisse des conséquences d'un accident de service ou d'une autre cause non imputable, il y a lieu de noter qu'une amélioration est possible au niveau de la main par une prothèse. Cette amélioration du handicap doit être appréciée par rapport à l'autonomie et à la profession. Un avis spécialisé est souhaitable.
I.2. Ankylose
Il s'agit de l'ankylose dans une position de fonction favorable, éventuellement d'une arthrodèse.
L'ankylose en position défavorable pouvant être corrigée chirurgicalement :
|
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Côté |
Côté |
|
- épaule |
30 % |
25 % |
|
- coude |
20 % |
15 % |
|
- poignet : avec perte plus ou moins complète de la fonction de prosupination |
20 % |
15 % |
|
- main : ankylose de toutes les jointures des doigts |
50 % |
40 % |
I.3. Raideur articulaire
L'appréciation du secteur d'amplitude utile pour la fonction est l'élément essentiel de l'examen.
Epaule :
Cliché non reproduit
|
|
Côté |
Côté |
|
- limitation modérée de tous les mouvements de l'épaule bien compensés par l'omoplate |
15 % |
12 % |
|
- raideur moyenne insuffisamment compensée par l'omoplate |
20 % |
15 % |
|
- raideur serrée éventuellement douloureuse, non améliorable |
30 % |
25 % |
Ce taux peut être majoré de 10 à 15 % selon l'importance des douleurs.
Coude :
Cliché non reproduit
L'angle favorable de mobilité est de 40o (10o au-dessus d'une ligne horizontale passant par le sommet du coude et 30o en dessous).
Le déficit dans la pro-supination doit être apprécié au niveau de la gêne professionnelle et dans la vie courante.
Suivant l'importance de cette gêne, majoration du taux de 3 à 12 %.
|
|
Côté |
Côté |
|
- raideur légère (angle favorable) |
10 % |
6 % |
|
- raideur moyenne (angle favorable plus fermé ou décalé, soit vers la verticale supérieure, soit vers la verticale inférieure) |
15 % |
12 % |
|
- raideur serrée ou suivant un angle défavorable |
20 % |
15 % |
Une raideur suivant un angle défavorable peut faire préférer une ankylose chirurgicale en bonne position dans le cas de jointures douloureuses.
On doit tenir compte du résultat fonctionnel dans son ensemble.
Poignet :
Cliché non reproduit
L'appréciation doit concerner la flexion extension, mais aussi l'inclinaison latérale.
|
|
Côté |
Côté |
|
- raideur moyenne en bonne position |
10 % |
8 % |
|
- raideur serrée en bonne position |
12 % |
10 % |
|
- raideur en mauvaise position peu importe l'amplitude, souvent douloureuse |
20 % |
15 % |
En cas de douleurs importantes persistantes une arthrodèse chirurgicale en bonne position peut être préférée, modifiant le taux en tenant compte de l'incidence fonctionnelle au niveau des jointures sus-jacentes.
Main :
Perte totale de la fonction par amputation ou ankylose de toutes les articulations :
|
|
Main |
Autre |
|
- pouce (y compris le 1er métacarpien) |
25 % |
18 % |
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- pouce (deux phalanges) |
15 % |
12 % |
|
- index |
12 % |
10 % |
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- médius |
8 % |
7 % |
|
- annulaire |
6 % |
5 % |
|
- auriculaire |
5 % |
4 % |
Perte partielle ou raideur moyenne :
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Main |
Autre |
|
- pouce |
10 % |
8 % |
|
- index |
6 % |
5 % |
|
- médius |
4 % |
3 % |
|
- annulaire |
3 % |
2 % |
|
- auriculaire |
3 % |
2 % |
Les troubles de la sensibilité majorent le taux de 1/4 à 1/3 et jusqu'à la moitié de la valeur fonctionnelle en cas de perte totale de sensibilité de la pulpe digitale.
II. - Membres inférieurs
Assurant la fonction de locomotion, chaque membre inférieur a une valeur fonctionnelle égale.
Cette fonction étant essentiellement la marche, les critères d'appréciation concernent la stabilité et la mobilité.
II.1. Perte totale :
- des deux membres inférieurs : 80 à 90 %
Un taux plus élevé est justifié en cas d'amputation très haute avec cicatrice fragile nécessitant des soins d'hygiène et/ou infirmiers.
- d'un membre :
- amputation au niveau de la hanche : 75 %
- amputation au niveau de la cuisse : 60 à 65 %
Le taux dépend du niveau de l'amputation à la cuisse qui peut conditionner la qualité et la tolérance de l'appareillage. Le taux plancher peut être encore réduit de 1/3 en cas d'appareillage satisfaisant sur le plan fonctionnel.
- amputation au niveau de la jambe : 40 à 50 %
Taux variable suivant le niveau de l'amputation et la qualité de l'appareillage (même observation que ci-dessus)
- désarticulation tibio-tarsienne : 30 %
- amputation tarsio-métatarsienne : 25 %
- amputation trans-métatarsienne de l'avant-pied ou amputation de tous les orteils : 15 %
- amputation du gros orteil : 12 %
- amputation d'un orteil : 2 à 5 %
Noter qu'en cas de lésion d'amputation plus complexe le taux doit prendre en compte la qualité de la cicatrisation (absence de points douloureux gênant l'appui), la tolérance de l'appareillage et son utilité fonctionnelle qui peut être très satisfaisante au point d'altérer à peine l'équilibre statique ou dynamique et gêner peu la marche normale.
L'appareillage, quel qu'il soit, apportant toujours une gêne dans des positions nécessitant plus de vigilance, comme dans l'action de descendre les escaliers, monter sur un tabouret ou sur une échelle, effectuer une marche accélérée, on ne peut pour ces motifs justifier une augmentation du taux.
II.2. Ankylose
L'ankylose traumatique en mauvaise position peut être corrigée chirurgicalement.
En position favorable :
- hanche : 40 %
- genou : 25 %
- cheville (tibio-tarsienne + sous-astragalienne) : 15 %
- sous-astragalienne isolée : 8 %
- médio-tarsienne : 8 %
Il y a lieu de noter qu'un léger raccourcissement peut être fonctionnellement favorable.
Si le raccourcissement est important et/ou l'axe physiologique est modifié, la gêne supplémentaire peut justifier de majorer le taux de 1/4 à 1/3.
II.3. Raideur
Hanche : 20 à 30 %
La raideur de hanche lorsque les mouvements sont très limités peut faire préférer la mise en place d'une prothèse totale ou bien une intervention d'arthrodèse en bonne position. Le taux est modifié en conséquence.
Hanche : amplitude "utile"
Cliché non reproduit
Genou :
Raideur favorable
Cliché non reproduit
- raideur favorable :
(déficit de l'extension de 20o et flexion d'au moins 45o) : 10 %
Au-delà des angles indiqués la raideur du genou constitue un handicap appréciable justifiant d'élever le taux jusqu'à 30 % en l'absence de solution chirurgicale.
Tibio-tarsienne : 6 %
Sous-astragalienne : 3 %
Médio-tarsienne : 3 %
II.4. Instabilité articulaire
Hanche : il peut s'agir d'une hanche "ballante" : 50 %
Genou :
- laxité ligamentaire bien compensée permettant une activité normale : 3 à 5 %
- laxité ligamentaire franche bien compensée lors de la marche, mais entravant certaines activités : 5 à 15 %
- laxité ligamentaire (tiroir et latéralité) ayant un retentissement sur la marche : 15 à 25 %
Cheville :
- petit diastasis isolé entraînant un discret ballotement astragalien, mais avec minime retentissement fonctionnel : 0 à 3 %
- diastasis responsable d'entorses à répétition : 3 à 8 %
- diastasis gênant la marche de façon permanente : 8 à 12 %
II.5. Prothèse articulaire
Prothèse totale de hanche : sauf complication infectieuse susceptible de conduire à la "hanche ballante" après avoir enlevé la prothèse qui ne peut plus être fixée.
Cette chirurgie donne aujourd'hui un excellent résultat fonctionnel : 10 %
Genou : sous réserve d'un bon résultat fonctionnel : 10 %
Sinon, le taux est apprécié selon l'importance de la gêne en tenant compte des critères habituels.
II.6. Rotule
Laxité rotulienne : en principe bonne solution chirurgicale : 0 à 5 %
Patellectomie : un résultat à long terme peu satisfaisant peut justifier un taux plus élevé selon la gêne : 5 %
Le développement des plasties patellaires (exemple : pastille de Silastic) donne un résultat mécanique satisfaisant : 0 à 5 %
II.7. Lésion méniscale
Origine professionnelle possible.
L'intervention peut être radicale, préservant une fonctionnalité immédiate satisfaisante du genou : 3 %
Cependant, risque d'induction d'une arthrose progressive dans un délai de 15 à 25 ans. Le taux est alors en rapport avec la gêne articulaire.
II.8. Cas particulier du pied
Compte tenu des complexités anatomiques de la région, il est difficile d'en dissocier des segments fonctionnels. Les critères d'appréciation sont la douleur, la mobilité et la stabilité :
- quelques douleurs à la marche, mouvements normaux ou légèrement freinés, absence de claudication : 0 à 3 %
- douleurs intermittentes, limitation modérée des mouvements des diverses articulations, légère claudication, mais stabilité du pied : 3 à 8 %
- douleurs à la marche cédant au repos, limitation modérée des mouvements, quelques troubles circulatoires, claudication limitant la marche, laquelle peut s'effectuer sans canne : 9 à 15 %
- ankylose des articulations tibio-tarsiennes et sous-astragaliennes en position de fonction, n'entraînant pas de douleurs : 15 %
- douleurs assez vives, raideur importante ou léger équinisme, troubles trophiques modérés, marche limitée nécessitant l'usage d'une canne : 15 à 25 %
- douleurs vives à la marche ou à l'appui, raideur importante ou équinisme, troubles trophiques, nécessité de 2 cannes pour la marche : 25 à 30 %
- douleurs vives pouvant gêner le sommeil, ankylose en position vicieuse ou déformation importante, troubles trophiques, marche avec cannes-béquilles : 30 à 35 %
- douleurs très vives et continues, déformation importante du pied, appui impossible nécessitant l'usage de cannes-béquilles : 35 %
Autres cas :
- plantalgies avec épine calcanéenne, mais aussi séquellaire après fracture ou entorse au niveau de la cheville ou du pied. L'atteinte fonctionnelle justifie : 0 à 10 %
- plantalgies (maladie de Ledderhose), selon la gêne : 3 à 10 %
II.9. Autres algies articulaires :
- les gonalgies et plantalgies en rapport avec une surcharge pondérale, sans atteinte articulaire cliniquement objectivable, ne constituent pas un handicap permanent devant être retenu ;
- les gonalgies avec ou sans hydarthrose peuvent apparaître après greffe arthrosique favorisée par un genu varum, être la conséquence d'une atteinte méniscale, d'une entorse et alors s'accompagner de laxité. Il peut encore s'agir des suites d'une fracture du plateau tibial.
Le taux est alors en rapport avec l'atteinte articulaire qui peut être complexe et associer à la fois une raideur, une laxité : voir les paragraphes correspondants.
III. - Crâne - rachis
III.1. Crâne - face :
- au niveau de la face : voir le chapitre de la spécialité correspondante (ORL stomatologie, ophtalmologie) ;
- au niveau du crâne et en l'absence d'une atteinte neuro-psychique (auquel cas voir le chapitre "Système nerveux" et/ou "Troubles mentaux et du comportement"), les lésions séquellaires après trépanation ou embarrure ainsi que les cicatrices correspondantes du cuir chevelu n'entraînent en principe pas de séquelles fonctionnelles.
III.2. Rachis
Quels que soient la localisation cervicale, dorsale ou lombaire et le segment plus ou moins étendu, ne sont prises en compte et chiffrées que les conséquences fonctionnelles persistantes associées ou non à des troubles neurologiques.
Deux possibilités :
En cas d'atteinte neurologique prédominante, la raideur segmentaire associée justifie une augmentation du taux neurologique de : 5 à 10 %
En l'absence d'atteinte neurologique objective au premier plan :
- à l'étage cervical : suivant l'importance de la raideur dans les trois axes (rotation, flexion-extension, inclinaison) et de la douleur, associée ou non à des céphalées, voire à des sensations pseudo-vertigineuses (bilan neurologique ORL négatif) : 0 à 8 %
- à l'étage dorsal :
- soit dorsalgie d'effort de bon pronostic ne laissant pas de gêne permanente : 0 %
- soit dorsalgie simple persistante : 0 à 5 %
- en cas de dorsalgie sur cyphose, génératrice de douleurs parfois importantes et surtout d'évolution progressive avec incidence respiratoire, l'avis d'un pneumologue est nécessaire ;
- à l'étage lombaire :
Les manifestations fonctionnelles ont en commun :
- leur fréquence ;
- de n'être pas toujours en rapport avec des lésions ostéo-disco-ligamentaires ;
- de s'installer alors qu'il existe assez fréquemment un état antérieur malformatif ou dégénératif latent ou patent.
Les conséquences invalidantes ne sont pas toujours concordantes avec les constatations cliniques, ce qui justifie une analyse soigneuse des antécédents, de la symptomatologie inaugurale et du résultat du traitement.
Certaines professions exposent aux affections chroniques du rachis lombaire.
- lombalgie simple : le syndrome douloureux de la région lombaire correspond au lumbago : 0 %
- lombalgie simple chronicisée : 0 à 8 %
- lombalgie avec radiculalgies intermittentes (crurales ou sciatiques) : souvent sciatalgie intermittente unie ou bilatérale de topographie variable ou bien diffuse. Pathologie persistant après traitement d'un conflit disco-radiculaire, exacerbée par tout nouvel effort et constituant une gêne modérée, mais permanente dans le travail et dans tous les gestes de la vie courante : 5 à 15 %
- lombo-radiculalgies (sciatiques ou crurales) permanentes : 10 à 20 %
- lombo-radiculalgies avec signes déficitaires : voir chapitre "Système nerveux" ;
- raideur lombaire douloureuse post-chirurgicale sans algies radiculaires : 0 à 8 %
- raideur lombaire douloureuse avec complications neurologiques :
L'avis d'un rhumatologue et/ou d'un neurologue est nécessaire.
- lombalgies sur état antérieur :
Il s'agit de manifestations douloureuses lombaires sans ou avec algies radiculaires ou même troubles déficitaires neurologiques persistants, mais sur état antérieur de scoliose plus ou moins prononcée, d'anomalie transitionnelle, voire de greffe arthrosique souvent latente.
La difficulté est d'apprécier l'importance de l'état antérieur et son rôle. Egalement, la date d'apparition de ces manifestations douloureuses est difficile à préciser en l'absence d'une pathologie causale inaugurale.
L'avis d'un rhumatologue et/ou d'un neurologue est souhaitable.
- bassin :
Toute modification de la statique du bassin (congénitale et/ou traumatique) retentit sur l'équilibre rachidien modifiant sa valeur fonctionnelle (voir supra).
Les conséquences neurologiques sont à chiffrer à part : voir chapitre "Système nerveux".
- coccygodynie : 0 à 5 %
IV. - Tendinopathies
Atteinte des insertions tendineuses au niveau des jonctions articulaires et de la capsule (origine professionnelle possible pour certaines d'entre elles).
- tendinite de l'épaule au niveau d'une insertion :
Il s'agit de l'atteinte au niveau de l'insertion d'un des muscles de l'épaule susceptible d'entraîner une gêne permanente dont l'importance doit être évaluée : 0 à 7 %
- syndrome de la coiffe des rotateurs (ou périarthrite scapulo-humérale) :
Favorisé par les gestes répétitifs et les postures nuisantes.
Peut entraîner une raideur douloureuse de l'épaule jusqu'à l'ankylose (épaule gelée).
Peut guérir chez les sujets avant 40 ans sous réserve d'un traitement pouvant durer deux ans.
Voir raideur articulaire ou ankylose de l'épaule.
- tendinite de la région du coude (épicondylite - épitrochléite) : ces douleurs rebelles sont favorisées par la répétition des gestes. Noter que les douleurs sont quelquefois très vives, mais n'entraînent jamais de raideur. Caractère souvent chronique et persistant : 0 à 8 %
- hygroma du coude : traitement médical ou chirurgical sans séquelle : 0 %
- tendinite des insertions du poignet et du carpe : ces ténosynovites correspondent à des douleurs chronicisées sans gêne fonctionnelle très importante : 0 à 8 %
- syndrome du canal carpien ou de la loge de Guyon : guérison chirurgicale le plus souvent ou séquelles minimes : 0 à 5 %
- tendinite des autres jointures : d'une manière générale les tendinites sont responsables de manifestations algiques rebelles entraînant une gêne, mais elles peuvent générer des raideurs, notamment avec déficit à l'extension dont la gêne est variable suivant la localisation : voir chapitre correspondant.
En l'absence de raideur fonctionnellement gênante (raideur minime, mais avec persistance de douleurs appelant un traitement symptomatique) : 0 à 3 %
- rupture tendineuse : les séquelles de désinsertion musculaire, de section et de rupture tendineuse sont à apprécier en fonction de la gêne globale et du retentissement fonctionnel.
V. - Arthropathies
En cas d'affection causale complexe, un avis spécialisé auprès d'un rhumatologue ou d'un interniste peut être souhaitable.
V.1. Athropathies mécaniques
Ce sont celles qui affectent les jointures. On peut citer comme origine :
- les traumatismes ;
- l'arthrose primitive ou secondaire ;
- l'ostéonécrose idiopathique ou secondaire, éventuellement professionnelle ;
- les tumeurs bénignes à proximité des petites jointures ;
- le cas particulier du Paget avec retentissement articulaire de proximité et lésions du rachis ;
- l'hémarthrose récidivante des arthropathies hémophiliques.
Pour fixer le taux, il conviendra de se reporter au paragraphe de chacune des articulations concernées auxquelles on rajoutera le taux de l'affection causale, si cela est nécessaire.
V.2. Arthropathies inflammatoires :
- spondylarthrite ankylosante : taux à fixer en fonction de l'enraidissement, éventuellement atteinte des hanches (coxite) ;
- rhumatisme psoriasique : localisation assez fréquemment articulaire distale destructrice (mains, pieds). Le taux est fixé selon les critères de chaque articulation concernée. L'avis d'un rhumatologue est nécessaire ;
- certaines affections appartenant au groupe des maladies de système (voir ce paragraphe).
V.3. Arthropathies dues à des micro-cristaux
Il s'agit d'un groupe d'atteintes articulaires correspondant à la chondro-calcinose articulaire (CCA), parfois seulement secondaire à une hyperparathyroïdie, à la goutte, au rhumatisme à hydroxy-apatite.
L'atteinte articulaire doit être individualisée du contexte de l'affection principale par ailleurs chiffrée et majorée en conséquence.
Dans les formes idiopathiques qui sont les plus fréquentes, le taux doit tenir compte de la gêne articulaire.
V.4. Arthropathies associées à des infections :
- arthrite infectieuse qui en cas de synovectomie chirurgicale laisse un enraidissement articulaire ;
- l'arthrite tuberculeuse.
On peut citer encore les séquelles :
- d'ostéo-arthrite traînante ;
- de spondylodiscite.
Ces dernières sont responsables de douleurs et raideur, d'effondrement vertébral avec gibbosité.
Possibilité de complications neurologiques (médullaires ou radiculaires), voir chapitre "Système nerveux".
VI. - Maladies de système (collagénose,
maladies auto-immunes)
Ces affections ont en commun une origine inconnue, un mécanisme pathogénique probablement de type auto-immun, des lésions (infiltrats ou nécrose) souvent centrées autour (ou liées à l'atteinte) des petits ou moyens vaisseaux (d'où le terme de vascularite employé pour beaucoup d'entre elles), des stigmates biologiques plus ou moins spécifiques mais toujours en rapport avec un "trouble" du climat immunitaire (auto-anticorps, complexes immuns circulants...) et parfois trompeurs (fausse réaction syphilitique...), enfin et surtout une atteinte polyviscérale pouvant par définition concerner tous les organes mais principalement les articulations, le rein, la peau, le cœur, le cerveau et les séreuses. Ces atteintes de nature inflammatoire (ou granulomateuse) et/ou nécrotique (vascularites) laissent une cicatrice scléreuse conjonctive, d'où le terme ancien de collagénose.
Le pronostic est très variable d'une affection à l'autre, et aussi pour une même affection. Elles évoluent par poussées plus ou moins sensibles à la thérapeutique (corticoïde et/ou immunosuppresseur) et à différents facteurs de rencontre dont certains sont bien connus (grossesse dans le lupus, certaines infections), d'autres beaucoup moins (stress, médicaments, etc.). Beaucoup de ces affections - et surtout les plus fréquentes (lupus) - comportent des manifestations articulaires, incidentes ou prévalentes. Cela explique la présence ici de ces affections.
Les maladies concernées (liste qui n'est pas exhaustive). Certaines - en italique - sont traitées dans les autres chapitres du barème et ne sont pas concernées ici.
Polyarthrite rhumatoïde.
Arthrite chronique juvénile (maladie de Still).
Maladie de Still de l'adulte (identique pour certains au syndrome de Wissler-Fanconi).
Lupus érythémateux disséminé.
Sclérodermie.
Fasciite avec éosinophilie.
Dermatopolymyosite.
Syndrome de Gougerot-Sjögren.
Syndrome de Sharp.
Périartérite noueuse systémique.
Angéite granulomateuse allergique de Churg et Strauss.
Granulomatose de Wegener et vascularites pulmonaires apparentées, syndrome de Goodpasture.
Maladie de Horton.
Maladie de Takayasu.
Maladie de Buerger.
Polychondrite atrophiante.
Syndrome de Cogan.
Purpura vasculaire.
Urticaire systémique.
Sarcoïdose.
Maladie de Behçet.
Maladie périodique.
Maladie de Moschcowitz.
Lymphadénopathies angio-immunoblastiques (maladie de Castelman), auxquelles on pourrait ajouter :
La maladie de Whipple,
Les manifestations auto-immunes accompagnant parfois des affections plus délimitées (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, etc.),
Les hépatites auto-immunes...
Le taux d'invalidité sera fixé en se référant :
1. Aux critères en vigueur dans les différentes spécialités (hématologie, pneumologie, dermatologie, néphrologie, neurologie, psychiatrie,...) en fonction de l'organe atteint.
2. Cependant cette évidence mérite d'être nuancée : compte tenu des connaissances actuelles le diagnostic peut être précoce (malheureusement souvent encore beaucoup trop tardif cependant) alors que l'atteinte viscérale est modérée. Il conviendra pour chaque affection lorsque cela est connu :
- de noter les éléments du pronostic, généralement fonction de la nature du ou des organes atteints, de l'intensité de l'atteinte et de la réponse à la thérapeutique (la plupart de ces affections comportent une courbe actuarielle de survie) ;
- de prendre en compte la iatrogénie : de nombreuses affections requièrent l'utilisation au long cours du cyclophosphamide (risque de carcinogenèse ultérieure entre autres) et presque toutes les corticoïdes.
Dans ces conditions, il sera nécessaire de faire appel à un spécialiste, le plus souvent un interniste, d'autant que les progrès thérapeutiques sont constants, voire parfois spectaculaires.
On peut citer les pathologies suivantes :
Lupus érythémateux disséminé :
- moins de 4 critères de l'ARA : 15 à 30 %
- avec hématocrite < 30 % : 50 à 60 %
Maladie de Still :
- (5 critères de la classification de Yamagushi), forme modérée : 10 à 20 %
- maladie de Still avec polyarthrite et atteinte articulaire proximale dans les 6 premiers mois : 15 à 30 %
Pour les formes chroniques d'emblée avec manifestations systémiques : avis du spécialiste nécessaire.
Dermatomyosite-polymyosite :
- forme modérée : 15 à 30 %
- forme sévère avec lésions vasculaires à la biopsie musculaire : 50 à 60 %
Sclérodermie systémique :
- formes diffuses avec atteinte cutanée des racines des membres et du tronc : 50 à 60 %
- sclérodermie systémique avec sclérose distale : 30 à 50 %
Maladie de Gougerot Sjögren :
En l'absence de complication viscérale ou de lymphome : 5 à 10 %
Périartérite noueuse :
Pronostic fonction du FFS (Five Factors Score), cardiomyopathie, atteinte du système nerveux central, atteinte sévère du tube digestif, insuffisance rénale et créatinine supérieure à 140 micro mol/l et protéinurie supérieure à 1 g.
- FFS = 0 : 15 à 30 %
- FFS = 1 (1 seul critère présent) : 30 à 50 %
- FFS = 2 (1 critère ou plus) : 50 à 60 %
Maladie de Wegener :
- formes localisées (tractus respiratoire supérieur) : 30 à 50 %
- avec complications (cardio-vasculaires, rénales, etc.), nécessité d'un avis spécialisé : 50 à 60 %
Chapitre XIV
Appareil génito-urinaire
I. - Pathologies d'organes
I.1. Rein
I.1.1 Néphrectomie ou néphro-urétérectomie avec rein controlatéral sain
L'évaluation doit se faire à douze mois en demandant une clearance de la créatinine, un dosage sanguin de la créatinine, une prise de la tension artérielle, une recherche de protéinurie dans les urines.
Pour affection médicale :
(tumeur maligne, sclérose tubéreuse de Bourneville, lithiase rénale, ...)
S'il n'existe aucun signe d'insuffisance rénale, et seulement une cicatrice de lombotomie ou abdominale : 0 à 5 %
Dans le cas de tumeur maligne, l'avis d'un oncologue peut être nécessaire.
Pour traumatisme rénal :
En l'absence d'hypertension artérielle secondaire eu égard au retentissement psychologique de cette néphrectomie traumatique : 5 à 15 %
I.1.2. Néphrectomie partielle, polaire supérieure ou inférieure, tumorectomie, kystectomie, surrénalectomie :
- pour affection médicale ou traumatique n'ayant détruit qu'une partie parenchyme : 0 %
- pour tumorectomie ou ablation de calcul par voie endoscopique (urétéroscopie, néphro-lithotomie percutanée), en l'absence de complications : 0 %
I.1.3. Cicatrice de lombotomie, de thoracolaparotomie, de laparotomie
- cicatrice souple sans aucune éventration ou affaiblissement pariétal : 0 %
- affaissement pariétal avec éventration peu prononcée : 0 à 10 %
- en cas d'hypoesthésies en "raquettes" de la paroi, le taux peut être augmenté de : 5 %
- grande éventration supérieure à quinze centimètres, non opérable : 20 %
I.2. Uretère
L'abord chirurgical de l'uretère pelvien, iliaque ou pyélique pour le traitement de la lithiase urinaire ou pour la réparation de la jonction pyélo-urétérale ne justifie pas un taux en l'absence de sténose cicatricielle responsable d'une dilatation du haut appareil qui sera visible à l'échographie rénale ou sur les clichés d'urographie intraveineuse.
Cependant, la cicatrice iliaque ou lombaire en cas d'éventration peut justifier : 0 à 5 %
La chirurgie de remplacement de l'uretère par iléo-urétéroplastie dans la fibrose rétro-péritonéale, les sténoses iatrogènes de l'uretère, les tumeurs urothéliales de la voie excrétrice, la tuberculose urinaire ne sont justifiables d'un taux que dans le cas où cette chirurgie induit un trouble du transit digestif : 0 à 10 %
Le reflux vésico-rénal opéré ou non avec moins de deux infections urinaires par an, sans signes d'insuffisance rénale n'est pas justifiable d'une invalidité.
I.3. Vessie :
- cystectomie partielle pour tumeurs de vessie entraînant par la réduction de capacité vésicale une pollakiurie objectivée par la débimétrie : 0 à 5 %
- cysto-prostatectomie totale pour tumeurs malignes de vessie avec remplacement de vessie par entéro-cystoplastie en l'absence de fuites urinaires (nécessité de pratiquer dans certains cas des lavages de vessie, voire des autos ou hétéro-sondages) : 5 à 15 %
- instillations endo-vésicales de BCG ou d'amétycine, radiothérapie externe ou radio chimiothérapie pour le traitement des tumeurs de vessie en fonction de la réduction de capacité vésicale avec une dysurie, pollakiurie diurne et nocturne : 0 à 20 %
- cystite chronique incrustante, interstitielle, rebelle aux traitements, entraînant une pollakiurie, des cystalgies, des douleurs pelviennes, urétrales, prostatiques : 20 à 25 %
- rupture post-traumatique de vessie :
- intra-péritonéale opérée par suture simple (exceptées les séquelles liées à la cicatrice cutanée) : 0 %
- sous-péritonéale non opérée : en fonction des douleurs ou de la gêne à uriner : 5 à 10 %
- cystocèle :
- cystocèle modérée avec impériosité, pesanteur pelvienne : 5 à 10 %
- cystocèle invalidante à la vulve avec fuites urinaires ou rétention chronique, infections urinaires à répétition : 15 à 20 %
I.4. Prostate :
- en cas de troubles dysuriques avec débimétrie < 10 ml/s, pollakiurie diurne ou nocturne pour tumeurs bénignes (hyperplasie bénigne de la prostate) ou malignes (adénocarcinome) de la prostate : 0 à 5 %
- fuites urinaires permanentes après chirurgie de la prostate pour adénome ou adénocarcinome (en fonction du poids des couches souillées et du catalogue mictionnel) : 5 à 15 %
- incontinence urinaire permanente : 30 %
- en cas de mise en place d'un sphincter artificiel urinaire : 10 %
- radiothérapie ou brachythérapie pour le traitement d'un adénocarcinome de prostate, en cas de dysurie, de pollakiurie avec brûlures, ténesme rectal et selon l'intensité des troubles : 5 à 20 %
I.5. Urètre :
- dysurie, pollakiurie, rétention chronique d'urines en rapport avec une sténose de l'urètre d'origine infectieuse, iatrogène, traumatique ou tumorale, avec dilatations de l'urètre itératives d'un nombre supérieur à 6 par an : 20 %
- diminution nette du débit urinaire (inférieur à 10 ml/s), avec une à deux dilatations par an : 5 à 10 %
I.6. Bourses
En cas de retentissement psychologique, l'avis d'un psychiatre est souhaitable.
- torsion du testicule : 0 à 5 %
- castration unilatérale : 0 à 5 %
- castration bilatérale nécessitant un traitement hormonal substitutif : 10 %
La chirurgie de l'hydrocèle, de la stérilité masculine n'entraîne pas d'invalidité.
I.7. Verge
En cas de retentissement psychologique, l'avis d'un psychiatre est souhaitable.
- chirurgie de la verge pour épispadias ou hypospadias en fonction de la gêne à uriner objectivée par la débimétrie : 5 à 10 %
- amputation de verge : 15 à 30 %
- émasculation totale : 60 %
I.8. Chez la femme
En cas de retentissement psychologique, l'avis d'un psychiatre est souhaitable.
- dyspareunie, frigidité, algie pelvienne secondaire à un traumatisme : 5 à 10 %
- séquelles de fistule vésico-vaginale, recto-vaginale : 10 à 30 %
II. - Les dérivations urinaires définitives
II.1. Néphrostomies :
- néphrostomie unilatérale définitive : 25 à 30 %
- néphrostomie bilatérale : 35 à 45 %
II.2. Dérivations urinaires externes :
- urétérostomie cutanée définitive avec sonde urétérale, collecteur et poche :
- unilatérale : 15 à 25 %
- bilatérale : 20 à 35 %
- urétérostomie cutanée trans-iléale sans sonde type Bricker : 15 à 20 %
- cystostomie définitive : 10 à 20 %
II.3. Dérivations urinaires trans-sigmoïdiennes
Du type intervention de Coffey, avec régime d'alcalinisation permanente des urines, urines mélangées aux selles : 40 %
III. - Vessie neurologique
- à la suite de fracture du rachis cervical, dorsal ou lombo-sacré, selon la hauteur du syndrome lésionnel, une vessie flasque ou spastique peut nécessiter en raison de la rétention chronique d'urines ou de fuites urinaires la pratique d'auto ou hétérosondage pouvant aller de trois à six dans la journée : 10 à 25 %
La mise en place de stimulateur neuro-sacré ou de sphincter articifiel urinaire peut améliorer les séquelles et justifier de diminuer le taux de 5 %.
- agrandissements de vessie pour vessie hyperactive par entéroplastie d'agrandissement : 5 à 15 %
- sonde à demeure à changer tous les deux mois : 20 à 25 %
La pathologie médullaire entraînant des troubles urinaires par vessie neurologique (hémiplégie, paraplégie, tétraplégie, syndrome de la queue de cheval, d'un canal lombaire étroit, hernie discale) opérée ou non aura un taux d'invalidité global au titre des complications neurologiques si les séquelles urologiques ne sont pas isolées.
IV. - Incontinence urinaire
- incontinence urinaire avec fuites urinaires épisodiques à l'effort, au rire, à la toux nécessitant le port épisodique d'une garniture quotidienne : 0 à 5 %
- fuites urinaires régulières avec nécessité de protection de 2 à 4 par jour, fuites entre 10 et 30 g : 5 à 15 %
- incontinence urinaire absolue nécessitant une protection permanente : 30 %
- infections urinaires à répétition avec plus de cinq ou six épisodes par an nécessitant un traitement antibiotique prolongé discontinu ou continu avec cystite chronique, rétention chronique d'urines : 0 à 15 %
V. - Insuffisance rénale
Elle concerne toutes les atteintes du parenchyme rénal : glomérulopathies, tubulopathies, néphrites tubulo-interstitielles aiguës ou chroniques, pyélonéphrites.
Elle doit être objectivée par un dosage de l'urée, de la créatinine et une clearance de la créatinine, une numération formule sanguine :
- clearance de la créatinine entre 60 et 80 ml/mm, avec HTA égale ou inférieure à 14/9 : 0 à 10 %
- clearance de la créatinine entre 30 et 60 ml/mm avec HTA dont la minima est égale ou inférieure à 12, avec asthénie et régime médical : 10 à 25 %
- clearance de la créatinine entre 15 et 30 ml/mm : 25 à 35 %
- hémodialyse chronique en centre, en autodialyse, ou au domicile, selon le retentissement de l'anémie, selon les problèmes cardiaques et/ou ostéoarticulaires à l'origine de contraintes : 40 à 60 %
- transplantation rénale avec bonne tolérance aux traitements corticoïdes et immunosuppresseurs : 10 à 20 %