Attestation de formation à la capacité de gestion pour les exploitants des établissements d'enseignement de la conduite et de la sécurité routière
Nom du titulaire de l'agrément :
N° SIRET ou SIREN le cas échéant :
Adresse :
Date et lieu de délivrance de l'agrément préfectoral :
Atteste que :
Nom :
Prénom :
Adresse :
a satisfait aux conditions d'assiduité et d'évaluation de la formation à la capacité de gestion dispensée du au
à (lieu)
N° de l'attestation :
Date :
Cachet et signature Signature du bénéficiaire
du titulaire de l'agrément de la formation