ATTESTATION TEMPORAIRE DE FORMATION À LA FONCTION D'ACCOMPAGNATEUR DANS LE CADRE DE L'APPRENTISSAGE DE LA CONDUITE DES VÉHICULES DE LA CATÉGORIE B RÉALISÉ SANS LE CONCOURS D'UN ÉTABLISSEMENT D'ENSEIGNEMENT, À TITRE ONÉREUX, DE LA CONDUITE ET DE LA SÉCURITÉ ROUTIÈRE (VALABLE 1 AN)
(Arrêté du 18 juin 2010 relatif à l'apprentissage de la conduite
des véhicules à moteur de la catégorie B à titre non onéreux)
Madame, Mademoiselle, Monsieur
Nom
Prénom
Titulaire de l'autorisation d'enseigner la conduite des véhicules à moteur de catégorie(s) :
N°
Certifie que Madame, Mademoiselle, Monsieur (nom de naissance) :
Nom d'épouse (s'il y a lieu)
Prénom(s)
Né(e) le --/--/----, à
Commune
Département
Pays
Domicilié(e)
Titulaire du permis de conduire de la catégorie B obtenue le --/--/----.
A suivi à :
Commune
Département
Le --/--/----, 7 heures de formation afin d'assurer la fonction d'accompagnateur
et d'utiliser le dispositif des doubles commandes du véhicule d'apprentissage pour l'accompagnement de :
Nom et prénom de l'apprenti conducteur :
Né(e) le --/--/---- à
Commune
Département
Pays
Fait à
le --/--/----, en deux exemplaires
Signature de l'enseignant :
Signature du bénéficiaire de la formation :
Signature du titulaire de l'agrément et cachet de l'établissement (centre de formation) :
Un exemplaire de l'attestation est remis à l'accompagnateur bénéficiaire de la formation. Un autre exemplaire est conservé par le centre de formation pendant une durée de trois ans.
Cette attestation doit être présentée en cas de contrôle par les forces de l'ordre et à toute réquisition.