FORMULAIRE DE DEMANDE
D'AUTORISATION MINISTÉRIELLE D'EXERCICE
Profession : ...........................................................................................................................
Spécialité : ...........................................................................................................................
☐ Vous êtes lauréat des épreuves de vérification des connaissances (art. L. 4111-1 [I], L. 4221-12).
☐ Vous êtes lauréat de la procédure dite loi de 1972 .
☐ Vous êtes de nationalité extracommunautaire titulaire de diplômes communautaires (art. L. 4111-2 [I bis], L. 4221-9).
☐ Vous êtes de nationalité communautaire titulaire de diplômes communautaires non conformes aux obligations communautaires (art. L. 4131-1-1, L. 4141-3-1, L. 4151-5-1, L. 4221-14-1).
☐ Vous êtes de nationalité communautaire titulaire de diplômes délivrés par un Etat tiers et reconnus par un Etat, membre ou partie, autre que la France (art. L. 4111-2 [II], L. 4221-14-2).
Etat civil
M. Mme Mlle
Nom de famille : ...........................................................................................................................
Nom d'épouse : ...........................................................................................................................
Prénoms : ...........................................................................................................................
Date de naissance : ...........................................................................................................................
Ville : ...........................................................................................................................
Pays : ...........................................................................................................................
Nationalité : ...........................................................................................................................
Coordonnées
Adresse personnelle : ...........................................................................................................................
Ville : ...........................................................................................................................
Code postal : ...........................................................................................................................
Pays : ...........................................................................................................................
Téléphone : ...........................................................................................................................
Portable : ...........................................................................................................................
Mél : ...........................................................................................................................
Diplôme de la profession considérée
Intitulé du diplôme : ...........................................................................................................................
Date d'obtention : ...........................................................................................................................
Pays d'obtention : ...........................................................................................................................
Délivré par : ...........................................................................................................................
Date de reconnaissance du diplôme : ...........................................................................................................................
Diplômes de spécialisation
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PAYS |
INTITULÉ |
DATE |
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Autres diplômes, titres et certificats
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Exercice professionnel : fonctions exercées à l'étranger
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NATURE |
LIEU ET PAYS |
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Fonctions exercées en France
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ÉTABLISSEMENT |
STATUT |
TEMPS PLEIN |
TEMPS PARTIEL |
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Fonctions exercées dans le cadre de la procédure d'autorisation d'exercice (*)
(après réussite aux épreuves ou sur recommandation de la commission)
(*) Cadre à remplir uniquement si vous êtes lauréat des épreuves de vérification des connaissances ou lauréat de la procédure dite loi de 1972 .
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ÉTABLISSEMENT |
SERVICE |
NATURE |
PÉRIODE |
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Projets professionnels éventuels
Date : ...........................................................................................................................
Signature