INFORMATION ET CONSENTEMENT DE LA FEMME ENCEINTE LA RÉALISATION DU PRÉLÈVEMENT ET D'UNE OU DE PLUSIEURS ANALYSES EN VUE D'UN DIAGNOSTIC PRÉNATAL IN UTERO (EN RÉFÉRENCE AUX ARTICLES R. 2131-1 ET R. 2131-2 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE)
Je soussignée
atteste avoir reçu du docteur
au cours d'une consultation médicale :
1° Des informations relatives :
- au risque pour l'enfant à naître d'être atteint d'une affection d'une particulière gravité ;
- aux caractéristiques de cette affection ;
- aux moyens de la diagnostiquer ;
- aux possibilités thérapeutiques.
2° Des informations sur les analyses biologiques qui m'ont été proposées en vue d'établir un diagnostic prénatal in utero :
- sur les risques, les contraintes et les éventuelles conséquences de chaque technique de prélèvement de liquide amniotique, de villosités choriales ou de sang fœtal, nécessaire pour réaliser ces analyses ;
- sur la nécessité d'un deuxième prélèvement en cas de mise en culture de cellules fœtales et d'échec de celle-ci (1) ;
- sur le fait que l'analyse peut révéler d'autres affections que celle recherchée dans mon cas ;
- sur le fait que le résultat de l'examen me sera rendu et expliqué par le médecin qui me l'a prescrit,
consens au prélèvement de (2)
ainsi qu'à l'analyse ou aux analyses de (3)
pour laquelle ou lesquelles ce prélèvement est effectué.
Cette (ou ces) analyse (s) sera (seront) réalisée (s) dans un établissement public de santé ou un laboratoire d'analyses de biologie médicale autorisé à les pratiquer :
L'original du présent document est conservé dans le dossier médical de la patiente.
Une copie de ce document m'est remise ainsi qu'au praticien devant effectuer les analyses.
L'établissement public de santé ou le laboratoire d'analyses de biologie médicale dans lequel exerce le praticien ayant effectué les analyses conserve ce document dans les mêmes conditions que le compte rendu de l'analyse.
Date :
Signature du praticien
Signature de l'intéressée
(1) Ce deuxième prélèvement requiert un nouveau consentement.
(2) Précisez le type de prélèvement :
- liquide amniotique ;
- villosités choriales ;
- sang fœtal.
(3) Précisez le type d'analyses :
- cytogénétique y compris cytogénétique moléculaire ;
- génétique moléculaire ;
- analyses en vue du diagnostic de maladies infectieuses (incluant les analyses de biologie moléculaire) ;
- biochimie hors marqueurs sériques maternels ;
- hématologie (incluant les analyses de biologie moléculaire) ;
- immunologie (incluant les analyses de biologie moléculaire).