A retourner par courrier recommandé avec demande d'avis de réception en cinq exemplaires
Ce dossier concerne les activités suivantes (cocher la "ou les" case"s" vous concernant) :
1° Activité de prélèvement d'organes sur une personne vivante majeure :
oui non
2° Activité de prélèvement sur une personne vivante majeure ou mineure :
oui non
I. - Renseignements administratifs relatifs à l'établissement demandeur
Nom : ...
Adresse : ...
N° FINESS : ...
Téléphone : ...
Télécopie : ...
Directeur de l'établissement :
Nom : ...
Prénom : ...
Statut juridique de l'établissement (cocher la case vous concernant) :
1° Etablissement public de santé :
- centre hospitalier et universitaire : oui non
- centre hospitalier régional : oui non
- centre hospitalier : oui non
2° Etablissement de santé privé :
- à but non lucratif, PSPH : oui non
- à but non lucratif, non PSPH : oui non
- à but lucratif : oui non
3° Centre de lutte contre le cancer : oui non
Renseignements relatifs à l'activité générale de l'établissement :
1° Nombre total de lits dans l'établissement :
- nombre de lits de médecine :
- nombre de lits de chirurgie :
Préciser par spécialité :
- nombre de lits d'obstétrique :
2° Nombre total de lits de réanimation dans l'établissement :
Site hospitalier concerné par la demande d'autorisation (le cas échéant) :
Type d'organes pour lesquels l'autorisation de prélèvement est demandée :
- rein : oui non
- foie : oui non
- poumon : oui non
- autres (préciser) : oui non
Activité de transplantation d'organes sur le même site que celui envisagé pour le prélèvement (joindre copie de l'arrêté d'autorisation de transplantation) :
- reins : oui non
- foie : oui non
- poumons : oui non
- autres (préciser) : oui non
II. - Renseignements relatifs aux prélèvements d'organes
Personnel médical et non médical chargé du prélèvement :
1° Personnel de l'établissement de santé :
oui non
- s'agit-il de l'équipe titulaire de l'autorisation de transplanter :
oui non
2° Personnel d'un autre établissement ou organisme :
oui non
Locaux :
1° Existe-t-il sur le site un service de réanimation :
oui non
Nom du responsable du service :
2° Disposez-vous de salle(s) d'opération(s) utilisée(s) pour les prélèvements :
oui non