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A modifié les dispositions suivantes :

- Arrêté du 1 avril 1997
\n Art. ANNEXE II\n
\n

\n
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A retourner par courrier recommandé avec demande d'avis de réception en cinq exemplaires

\n
\n

Ce dossier concerne les activités suivantes (cocher la \"ou les\" case\"s\" vous concernant) :

\n
\n

1° Activité de prélèvement d'organes sur une personne vivante majeure :

oui non

\n
\n

2° Activité de prélèvement sur une personne vivante majeure ou mineure :

oui non

\n
\n

I. - Renseignements administratifs relatifs à l'établissement demandeur

Nom : ...

Adresse : ...

N° FINESS : ...

Téléphone : ...

Télécopie : ...

\n
\n

Directeur de l'établissement :

Nom : ...

Prénom : ...

\n
\n

Statut juridique de l'établissement (cocher la case vous concernant) :

\n
\n

1° Etablissement public de santé :

\n
\n

- centre hospitalier et universitaire : oui non

\n
\n

- centre hospitalier régional : oui non

\n
\n

- centre hospitalier : oui non

\n
\n

2° Etablissement de santé privé :

\n
\n

- à but non lucratif, PSPH : oui non

\n
\n

- à but non lucratif, non PSPH : oui non

\n
\n

- à but lucratif : oui non

\n
\n

3° Centre de lutte contre le cancer : oui non

\n
\n

Renseignements relatifs à l'activité générale de l'établissement :

\n
\n

1° Nombre total de lits dans l'établissement :

\n
\n

- nombre de lits de médecine :

\n
\n

- nombre de lits de chirurgie :

\n
\n

Préciser par spécialité :

\n
\n

- nombre de lits d'obstétrique :

\n
\n

2° Nombre total de lits de réanimation dans l'établissement :

\n
\n

Site hospitalier concerné par la demande d'autorisation (le cas échéant) :

\n
\n
\n

Type d'organes pour lesquels l'autorisation de prélèvement est demandée :

\n
\n

- rein : oui non

\n
\n

- foie : oui non

\n
\n
\n
\n

- poumon : oui non

\n
\n

- autres (préciser) : oui non

\n
\n

Activité de transplantation d'organes sur le même site que celui envisagé pour le prélèvement (joindre copie de l'arrêté d'autorisation de transplantation) :

\n
\n

- reins : oui non

\n
\n

- foie : oui non

\n
\n

- poumons : oui non

\n
\n

- autres (préciser) : oui non

\n
\n
\n
\n

II. - Renseignements relatifs aux prélèvements d'organes

\n
\n

Personnel médical et non médical chargé du prélèvement :

\n
\n

1° Personnel de l'établissement de santé :

oui non

\n
\n

- s'agit-il de l'équipe titulaire de l'autorisation de transplanter :

oui non

\n
\n

2° Personnel d'un autre établissement ou organisme :

oui non

\n
\n

Locaux :

\n
\n

1° Existe-t-il sur le site un service de réanimation :

oui non

Nom du responsable du service :

\n
\n

2° Disposez-vous de salle(s) d'opération(s) utilisée(s) pour les prélèvements :

oui non

\n
" } } }, "article_lien": [ { "article_id": "LEGIARTI000021145151", "cible": true, "cidtexte": "JORFTEXT000021136503", "id": "LEGIARTI000021137217", "typelien": "MODIFIE" } ], "follow": [ "LIENS.LIEN[@sens=cible,@typelien=CREATION].@id" ], "id": "LEGIARTI000021137217", "liens_entrants": true }

Article 2 ENTIEREMENT_MODIF (Arrêté du 14 septembre 2009 fixant le contenu du dossier accompagnant la demande d'autorisation ou la demande de renouvellement d'autorisation d'effectuer des prélèvements de cellules à des fins thérapeutiques)