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Collectives à adhésion obligatoire
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Collectives à adhésion facultative
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Individuelles
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01
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Hôpitaux publics et PSPH et hôpitaux privés (1)
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02
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Hôpitaux publics et PSPH (1)
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03
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dont longs séjours (hébergement, ...)
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04
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Hôpitaux privés (1)
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05
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dont frais de séjour
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06
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dont honoraires et prescriptions
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07
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dont suppléments
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08
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Sous-total hôpitaux (L. 01 ou L. 02 + L. 04)
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09
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Sections médicalisées publiques et privées (2)
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10
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Sections médicalisées publiques (2)
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11
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Sections médicalisées privées (2)
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12
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Sous-total sections médicalisées (L. 09 ou L. 10 + L. 11)
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13
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Sous-total hôpitaux et sections médicalisées (L. 08 + L. 12)
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Cabinets libéraux
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14
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a. médecins (3)
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15
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dont dépassements
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16
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b. auxiliaires (4)
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17
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c. dentistes
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18
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dont honoraires
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19
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dont dépassements d'honoraires
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20
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dont prothèses
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21
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Dispensaire
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22
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Laboratoires d'analyse (5)
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23
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Etablissements thermaux
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24
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dont hébergement
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25
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Sous-total soins ambulatoires (L. 14 + L. 16 + L. 17 + L. 21 à L. 23)
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26
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Transports des malades (ambulances, taxis, VSL, ...) (6)
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27
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Total prestations de soins (L. 13 + L. 25 + L. 26)
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28
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Officines pharmaceutiques
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29
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Distributeurs d'autres biens médicaux
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30
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a. Optique
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31
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b. Prothèses (sauf dentaires), orthèses, VHP (7)
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32
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c. Petit matériel et pansements
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33
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Total biens médicaux (L. 28 + L. 29)
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Autres prestations liées à la santé (8)
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34
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Allocations maternité (allocations naissance...)
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35
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Prestations vieillesse
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36
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Prestations invalidité (allocations handicapés)
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37
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Allocations funéraires
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38
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Aides à la famille
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39
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Autres
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40
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Total autres prestations en espèces (L. 34 à L. 39)
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41
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Total des prestations versées (L. 27 + L. 33 + L. 40)
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Indemnités journalières maladie
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42
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IJ moins de 3 mois
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43
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dont IJ moins de 15 jours
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44
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IJ 3 mois ou plus
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45
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Total des IJ versées (L. 42 + L. 44)
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(1) PSPH = participant au service public hospitalier.
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La ligne 1 est à remplir si la mutuelle n'a pas le détail public/privé, sinon elle remplit les lignes 2 et 3. Les frais d'hospitalisation incluent le ticket modérateur des journées et des actes (hôpitaux publics et hôpitaux privés participant au service public hospitalier), les frais de séjour (établissements hospitaliers privés, non compris ceux participant au service public), les honoraires et prescriptions (établissements hospitaliers privés, non compris ceux participant au service public), le forfait journalier, le supplément pour chambre particulière, les accompagnants, les autres indemnités compensatrices.
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(2) Sections médicalisées = sections mises en place dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées (EHPA) ou établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).
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(3) Honoraires médicaux : dont actes en C, V, K, KE, KFA-KFB, P, SF (sage-femmes), SK, KC, Z, y compris les frais de déplacement.
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(4) Actes d'auxiliaires médicaux : dont actes en AM, AIS, y compris les frais de déplacements.
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(5) Analyses médicales : dont actes en B, BM, KB, PB, TB.
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(6) VSL = Véhicule sanitaire léger.
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(7) VHP : véhicule pour handicapé physique.
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(8) Prestations liées à la santé non comptabilisées dans les rubriques précédentes, non prises en charge par la sécurité sociale (par exemple, ostéopathie, forfait maternité...)
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