Je soussigné(e) ... (nom et prénom), agissant en qualité de ..., au nom de l'entreprise ..., adresse ..., m'engage à fournir au secrétariat général de la défense nationale (Agence nationale de la sécurité des systèmes d'information), 51, boulevard Latour-Maubourg, 75700 Paris 07 SP, deux fois par an, les informations suivantes :
1. Date d'exportation ;
2. Destination ;
3. Utilisateur final ;
4. Bien ;
5. Quantité.
Cette attestation est faite pour servir et valoir ce que de droit.
Pour ...
Lu et approuvé.
Date, cachet et signature.
(1) L'engagement est à souscrire sur un papier à en-tête commercial.