(Format maximal : A4 (210 x 297 mm) ou un dépliant de format A4)
(Le certificat doit être établi sur papier à en tâte du constructeur, de manière à exclure toute possibilité de falsification. A cette fin, l'impression est effectuée sur du papier protégé soit par des graphiques en couleur, soit par un filigrane correspondant à la marque d'identification du constructeur).
Je soussigné
(nom complet)
certifie par la présente que le tracteur ci-dessous désigné
1 Marque :
2 Dénomination commerciale (le cas échéant) :
3 Catégorie du tracteur :
4 Nom et adresse du constructeur :
5 Numéro d'identification :
a fait l'objet de la délivrance d'une décision d'homologation nationale à titre individuel.
Date et numéro de la décision d'homologation nationale à titre individuel :
Nom et adresse de l'organisme ayant délivré la décision :
(lieu) (date)
(signature) (fonction)