DÉCLARATION DE CANDIDATURE
Je soussigné(e) (1)
épouse
Numéro national d'identification :
exerçant actuellement les fonctions (2)
à (3)
inscrit(e) sur la liste d'admission au concours de professeur des universités-praticien hospitalier établie au titre de l'année 2009,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de professeur des universités-praticien hospitalier (intitulé et numéro de l'emploi) :
mis au recrutement au CHU de (4)
Fait àle
(Signature)
(1) Nom patronymique, prénom et, le cas échéant, nom marital. (2) Qualité ou grade actuel. (3) Etablissement actuel d'exercice. (4) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.