DÉCLARATION DE CANDIDATURE
Je soussigné(e) (1)
épouse
Numéro national d'identification :
exerçant actuellement les fonctions (2)
à (3)
inscrit(e) sur la liste d'admission au concours de maître de conférences des universités-praticien hospitalier établie au titre de l'année 2009,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de maître de conférences des universités-praticien hospitalier (intitulé et numéro de l'emploi) :
mis au recrutement au CHU de (4)
Fait à le
(Signature)
(1) Nom patronymique, prénom et, le cas échéant, nom marital. (2) Qualité ou grade actuel. (3) Etablissement actuel d'exercice. (4) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.