MODÈLE DE RAPPORT DE CONTRÔLE OU DE VÉRIFICATION
1. Renseignements d'ordre général et conclusion
Personne responsable du contrôle ou de la vérification :
Date du rapport :
Référence du rapport :
Nom et adresse de l'exploitant :
Concerne le matériel :
Nom du matériel :
Catégorie et genre :
Nom et adresse du propriétaire :
Nom et adresse du fabricant ou de l'importateur :
Nom et adresse du vendeur si connu :
Année de fabrication, connue ou estimée :
Référence du plan de contrôle technique :
Visite effectuée le :
Lieu du contrôle ou de la vérification :
Conditions du contrôle ou de la vérification :
Conclusion :
Utilisation du matériel :
Avis favorable.
Avis favorable avec une (des) observation(s) formulée(s) par la personne responsable du contrôle ou de la vérification.
Avis défavorable : mise à l'arrêt du matériel. Indication de la nécessité de faire une contre-visite.
Pour les raisons suivantes :
2. Observations émises par la personne responsable
du contrôle ou de la vérification
2.1. Liste récapitulative des observations
| PERSONNE RESPONSABLE DU CONTRÔLE OU DE LA VÉRIFICATION Références du matériel et date du contrôle ou de la vérification (une seule case doit être cochée dans chaque colonne) |
|||
|---|---|---|---|
|
|
Non satisfaisant |
||
| N° |
Observations |
Cat. 1 |
Cat. 2 |
| 1 |
Localisation des éléments du matériel qui font l'objet de l'observation 1 Synthèse de l'observation 1. |
|
|
| 2 |
Localisation des éléments du matériel qui font l'objet de l'observation 2. Synthèse de l'observation 2. |
|
|
|
|
Nombre total d'observations par niveau. |
XXX |
XXX |
2.2. Observations détaillées
| PERSONNE RESPONSABLE DU CONTRÔLE OU DE LA VÉRIFICATION Références du matériel et date du contrôle ou de la vérification (une seule case doit être cochée dans chaque colonne) |
||||
|---|---|---|---|---|
|
|
Non satisfaisant |
|||
| N° |
Repère |
Observations |
Cat. 1 |
Cat. 2 |
| 1 |
Repère prévu à l'annexe III. |
Localisation des éléments du matériel qui font l'objet de l'observation 1. Détails de l'observation 1. |
|
|
| 2 |
Repère prévu à l'annexe III. |
Localisation des éléments du matériel qui font l'objet de l'observation 2. Détails de l'observation 2. |
|
|
|
|
|
Nombre total d'observations par niveau. |
XXX |
XXX |