(ANNEXE XX DE L'ARRÊTÉ DU 5 NOVEMBRE 1984)
Certificat de conformité d'un véhicule d'occasion de catégorie internationale M 1 ou N 1 conforme à un type national et importé d'un pays tiers à la France
Je soussigné (nom, prénom) :,
constructeur ou représentant dûment accrédité (1), certifie que le véhicule :
1. Genre :
2. Marque :
3. Type ([*) : Version (*]) :
4. Numéro d'identification ou numéro dans la série du type ([*) :
5. Carrosserie :
6. Source d'énergie :
7. Puissance administrative :
8. Nombre de places assises (y compris le conducteur) :
9. Dimensions (2) :
Largeur : Longueur : Surface :
10.P.T.A.C. (*]) : (tonne).
11.P.V. en ordre de marche : (tonne).
12.P.T.R.A. ([*) : (tonne).
13. Charge utile (2) : (tonne).
14. Niveau sonore : (dBA).
15. Régime de rotation moteur lui correspondant :
(tours par minute).
16. Date de première mise en circulation :
17. Pays d'origine :
18. Immatriculé sous le numéro suivant :
19. Titulaire du précédent certificat d'immatriculation :
A.-A été importé par nos soins en France le :
B.-A été vérifié sous notre responsabilité le :,
à :,
et est entièrement conforme au type (3) :,
version (3) :,
réceptionné par type sous le numéro :,
par la D.R.I.R.E. :
A le
Signature :
(1) Rayer la mention inutile.
(2) Uniquement pour les N 1.
(3) Lorsque la référence du type étranger diffère de celui réceptionné en France, le type français est à reporter en mention libre sur le certificat d'immatriculation avec l'indication suivante : " Est entièrement conforme aux type et version français suivants : "
(*]) Eléments à reprendre de la plaque constructeur.