Article 4 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 15/04/2009 (Arrêté du 21 janvier 1997 relatif aux formulaires utilisés pour la constatation et le paiement de certaines contraventions de simple police soumises au système de perception différée d'amendes forfaitaires)

Le troisième volet, de format 100 x 187 mm, constitue l'avis de contravention qui est conservé par le service auquel appartient l'agent verbalisateur.

Au recto, sont portées les mentions prévues par le deuxième alinéa de l'article 3 qui sont établies par duplication du deuxième volet ainsi qu'un numéro de fiche attribué à chaque infraction. Il comporte la signature de l'agent verbalisateur.

Au verso, figurent les informations relatives au contrevenant et au conducteur ainsi que, le cas échéant, au titulaire du certificat d'immatriculation ou au propriétaire.