Article Annexe II AUTONOME ABROGE, en vigueur du 03/09/2008 au 01/09/2022 (Arrêté du 22 août 2008 relatif au consentement et à la confirmation du consentement d'un couple ou du membre survivant en cas de décès de l'autre membre du couple à l'accueil de son ou de ses embryons par un couple tiers)

FORMULAIRE TYPE DE CONFIRMATION DU CONSENTEMENT D'UN COUPLE À L'ACCUEIL DE SON OU DE SES EMBRYONS PAR UN COUPLE TIERS (1)

Au terme d'un délai de réflexion d'au moins trois mois après notre consentement écrit en date du ,
Nous, soussignés (noms des deux membres du couple)
Madame
Monsieur
Déclarons :
Avoir reçu les informations mentionnées à l'article R. 2141-2 du code de la santé publique sur la procédure d'accueil par un autre couple de nos embryons.
Confirmer notre consentement à l'accueil par un autre couple de notre (ou de nos) embryon(s) au nombre de
actuellement conservé(s) pour le(s)quel(s) nous avons renoncé à notre projet parental.
Nom et adresse du centre ou du laboratoire autorisé à conserver notre (nos) embryon(s) en vue d'accueil :
Date et signature (des deux membres du couple).