FICHE D'ATTESTATION DE CONFORMITÉ ÉTABLIE À LA MISE EN SERVICE
DES ÉQUIPEMENTS DE DISTRIBUTION DES EAUX DE PLUIE À L'INTÉRIEUR D'UN BÂTIMENT
Coordonnées du propriétaire de l'installation :
Adresse de l'installation :
Mise en service réalisée par :
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Eléments à vérifier (conformité à la réglementation) |
Vérification effectuée (à cocher) |
Observations éventuelles |
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Nature du toit |
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Filtration en amont du réservoir |
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Réservoir de stockage de l'eau de pluie (matériau, étanchéité, protection de l'aération contre les intrusions d'insectes, arrivée d'eau cri point bas, accès sécurisé et aptitude au nettoyage) |
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Trop-plein du réservoir (capacité d'évacuation suffisante et grille anti-moustique) |
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Si trop-plein raccordé au réseau d'eaux usées : clapet anti-retour |
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Absence de connexion avec le réseau d'eau potable. Notamment, en cas d'alimentation d'appoint en eau : disconnexion par surverse totale |
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Signalisation du réseau intérieur d'eau de pluie |
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Signalisation des points d'usage d'eau de pluie |
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Robinets de soutirage (verrouillables) |
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Usages de l'eau de pluie : absence d'usages intérieurs autres que l'évacuation des excrétas et le lavage des sols (absence de piquage sur le réseau d'eau de pluie) |
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Cas d'un bâtiment raccordé au réseau d'eaux usées : présence d'un système d'évaluation du volume d'eau de pluie utilisé dans le bâtiment |
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Autres observations de la personne responsable de la mise en service : |
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Autres observations du propriétaire : |
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Les instructions nécessaires au fonctionnement du système ont été données ; toutes les documentations techniques requises et toutes les notices de service et d'entretien existantes suivant la liste ont été remises. |
Je soussigné M
Personne responsable de la mise en service de l'installation (ou son représentant)
Atteste que l'installation est conforme à la réglementation en vigueur en ce qui concerne la conception de l'installation de récupération d'eau de pluie, l'apport éventuel d'eau du réseau de distribution public, le réseau intérieur de distribution et les points d'usages.
Fait à
le
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Cachet de l'organisme |
Signature |