DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'INSCRIPTION
SUR LA LISTE NATIONALE D'HABILITATION À DIRIGER UN PÔLE
Je soussigné(e), Madame, Mademoiselle, Monsieur (1) (Nom) ....... (Prénom) , nommé(e) en
qualité de (statut actuel) , titulaire
(ou nommé[e] à titre permanent) depuis le (date) .../.../... et ayant exercé à la date du 1er janvier 2 ... au moins cinq années de fonctions sous un ou plusieurs des statuts suivants : professeur des universités-praticien hospitalier, maître de conférences des universités-praticien hospitalier, praticien hospitalier, praticien des hôpitaux à temps partiel, pharmacien résident (1), déclare être candidat(e) à l'inscription sur la liste nationale d'habilitation à diriger un pôle.
Fait à , le........../........../..........
Signature
Identification
Madame, Mademoiselle, Monsieur (1)
Nom d'usage :
Prénom :
Date de naissance ://
Spécialité :
Etablissement de nomination :