Les éléments suivants doivent figurer sur le modèle de document d'identification complémentaire des équidés par pose d'un transpondeur.
Description de l'animal
Nom :
Sexe : mâle, femelle ou hongre.
Année de naissance :
Type racial ou race :
Robe :
Numéro SIRE de l'animal :
Ou numéro fiche de signalement et date de réalisation de ce signalement :
Ou numéro SIRE de la mère (si l'animal n'est pas immatriculé et est marqué avant son sevrage) :
Identification électronique de l'animal
Numéro de l'insert : 250 25
Date de l'implantation :
Site d'implantation :
Coordonnées du propriétaire
Nom, prénom :
Adresse :
Téléphone (mention facultative) :
Mention de l'accord du propriétaire pour qu'en cas de perte de l'animal les informations relatives à cette identification puissent être communiquées à des tiers pour permettre de retrouver l'animal.
Coordonnées du détenteur s'il est différent du propriétaire
Nom, prénom :
Adresse :
Téléphone (mention facultative) :
Coordonnées de la personne habilitée ayant réalisé l'acte
Nom, prénom :
Adresse :
Numéro d'identificateur :
Téléphone (mention facultative) :
Télécopie (mention facultative) :
Signature :
Cachet si l'acte est réalisé par un vétérinaire :
Référence à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés qui s'applique aux données nominatives portées dans ce formulaire (droit d'accès et de rectification pour ces données auprès du gestionnaire du fichier central zootechnique des équidés).