RENSEIGNEMENTS À NOTIFIER AVANT D'ENTRER DANS LE PORT DE...............
(Port de destination, tel que visé à l'article 6 de la directive 2000 / 59 / CE)
1. Nom, code d'appel et, le cas échéant, numéro OMI d'identification du navire :
2. Etat du pavillon :
3. Heure probable d'arrivée au port :
4. Heure probable d'appareillage :
5. Port d'escale précédent :
6. Port d'escale suivant :
7. Dernier port où des déchets d'exploitation des navires ont été déposés, et date à laquelle ce dépôt a eu lieu :
8. Déposez-vous :
la totalité aucun (*)
une partie
de vos déchets dans des installations de réception portuaires ?
9. Type et quantité de déchets et de résidus à déposer et / ou restant à bord et pourcentage de la capacité de stockage maximale que ces déchets et résidus représentent :
- si vous déposez la totalité de vos déchets, complétez la deuxième colonne comme il convient ;
- si vous ne déposez qu'une partie ou aucun de vos déchets, complétez toutes les colonnes.
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T Y P E |
QUANTITÉS À LIVRER (en m ³) |
CAPACITÉ de stockage maximale (en m ³) |
QUANTITÉ de déchets demeurant à bord (en m ³) |
PORT DANS LEQUEL les déchets restants seront déposés |
ESTIMATION de la quantité de déchets qui sera produite entre le moment de la notification et l'entrée dans le port d'escale suivant (en m ³) |
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1. Huiles usées Boues Eau de cale Autres (à préciser) |
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2. Détritus Déchets alimentaires Plastiques Autres |
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3. Eaux usées (1) |
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4. Déchets liés à la cargaison (2) (préciser) |
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5. Résidus de cargaison (2) (préciser) |
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(1) Les eaux usées peuvent être rejetées en mer conformément au règlement 11 de l'annexe IV de la convention Marpol 73 / 78. Si on entend effectuer un rejet en mer autorisé, il est inutile de remplir les cases correspondantes. (2) Il peut s'agir d'estimations. |
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Je confirme que les renseignements ci-dessus sont exacts et corrects et que la capacité à bord est suffisante pour stocker tous les déchets produits entre le moment de la notification et le port suivant où les déchets seront déposés.
Date :
Heure :
Signature
(*) Cocher la case correspondante.