ÉTAT JUSTIFICATIF ÉTABLI PAR LE MÉDECIN COORDONNATEUR POUR CHAQUE PERSONNE SUIVIE SOUMISE À UNE INJONCTION DE SOINS (ANNÉE...)
Article R. 3711-11 du code de la santé publique ;
Titre 2 du programme 124 (Conduites et soutien des politiques sanitaires et sociales),
Nom du médecin coordonnateur :
Désignation au titre de l'article R. 3711-8 du code de la santé publique (1) :
Désignation au titre de l'article R. 3711-9 du code de la santé publique (1) :
Nom du tribunal de grande instance :
Nom du juge de l'application des peines :
Date de l'ordonnance de désignation par le juge de l'application des peines :
Numéro de procédure mentionnée sur l'ordonnance précitée :
Date du premier entretien avec la personne suivie :
Nombre d'entretiens de suivi durant l'année civile :
En cas de cessation du suivi de la personne, préciser la date :
En cas d'inscription sur plusieurs listes de médecins coordonnateurs, préciser les départements concernés :
Médecin coordonnateur
Date, cachet et signature :
Visa du juge
de l'application des peines
Date, cachet et signature :