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Article Annexe III AUTONOME ABROGE, en vigueur du au (Arrêté du 15 janvier 1985 relatif à l'équipement des véhicules automobiles utilisant comme source d'énergie les gaz de pétrole liquéfiés *carburants*.)

Article Annexe III AUTONOME ABROGE, en vigueur du au (Arrêté du 15 janvier 1985 relatif à l'équipement des véhicules automobiles utilisant comme source d'énergie les gaz de pétrole liquéfiés *carburants*.)


Je soussigné, ... certifie que l'installation réalisée par mes soins sur le véhicule ci-après est conforme à la réglementation en vigueur concernant la pollution et le niveau sonore, et aux dispositions de l'arrêté du 15 janvier 1985 relatif à l'équipement des véhicules automobiles utilisant comme source d'énergie les gaz de pétrole liquéfiés.

Description du véhicule :

Marque :

Type :

Numéro de série :

Numéro d'immatriculation :

Description de l'installation de gaz de pétrole liquéfiés :
(schéma joint).
Réservoir :

Marque :

Numéro :

Numéro d'homologation :

Contenance :

Date d'épreuve :

Date de visite :
Polyvanne :

Marque :

Numéro d'homologation :
Dispositif de coupure :

Marque :

Numéro d'homologation :
Appareil de vaporisation et de détente :

Marque :

Numéro d'homologation :
Canalisations :
En amont du réservoir :

Nature :

Longueur :
Entre le réservoir et l'appareil de vaporisation et de détente :

Nature :

Longueur :
En aval de l'appareil de vaporisation et de détente :

Nature :

Longueur :


Fait à ...., le


Signature.