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Article Annexe I AUTONOME PERIME, en vigueur du 14/11/1998 au 12/02/2005 (Arrêté du 13 novembre 1998 portant règlement conventionnel minimal applicable aux médecins en l'absence de convention médicale)

1. Prescription des anti-inflammatoires non stéroïdiens

1. Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS lors des rémissions complètes des rhumatismes inflammatoires chroniques et en dehors des périodes douloureuses dans les rhumatismes dégénératifs.

2. Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS au-delà d'une période d'une à deux semaines, dans les lombalgies aiguës et/ou lombosciatalgies aiguës et dans les rhumatismes abarticulaires en poussée, sans une réévaluation clinique.

3. Néant.

4. Il n'y a pas lieu d'associer un anti-ulcéreux () Le misoprostol et l'oméprazole sont les seuls anti-ulcéreux ayant l'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication.

() La voie parentérale ne diminue pas le risque digestif, comporte des risques spécifiques et n'est pas plus efficace au-delà de ce délai.

2. Prescription des antibiotiques en pratique courante
Infections ORL et respiratoires

Ces références s'appliquent aux infections de sphères ORL et respiratoires rencontrées en pratique quotidienne chez l'enfant ou l'adulte sans facteur de risque ([*) ni terrain particulier, à l'exclusion des otites, sinusites, épiglottites, bronchiolites du nourrisson, dans leurs formes aiguës.

Elles concernent :

- les infections aiguës saisonnières présumées virales :
rhinites, rhinopharyngites, bronchites aiguës, trachéites et laryngites, lorsqu'elles sont justiciables d'une antibiothérapie ;

- les angines non récidivantes ;

- les pneumopathies aiguës chez l'adulte sain.

1. Il n'y a pas lieu d'utiliser une association amino-pénicilline-inhibiteur des bêtalactamases.

2. Il n'y a pas lieu d'utiliser les fluoroquinolones systémiques.

3. Il n'y a pas lieu d'utiliser les céphalosporines de deuxième et de troisième génération.

4. Il n'y a pas lieu d'instaurer un traitement par corticoïdes en association à l'antibiothérapie générale, sauf dans les situations où un oedème inflammatoire peut mettre une fonction vitale en danger.

5. Il n'y a pas lieu d'instaurer un traitement par AINS à dose anti-inflammatoire en association à l'antibiothérapie générale, sauf composante inflammatoire importante. L'aspirine et les AINS à doses antalgiques et antipyrétiques ne sont pas concernés.

(*]) Facteurs de risque :

1. Dans la rhinopharyngite de l'enfant : otites dans les antécédents, particulièrement lorsqu'elles ont commencé tôt dans la vie de l'enfant, otite séreuse préexistante à la rhinopharyngite ;

2. Dans les pneumopathies communautaires (c'est-à-dire acquises en dehors du milieu hospitalier) :

- soit présence d'au moins 2 parmi les facteurs de risque suivants :

- âge supérieur à 65 ans ;

- co-morbidité associée, telle que diabète sucré mal équilibré, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, BPCO, insuffisance cardiaque congestive, hospitalisation antérieure dans l'année, vie en institution, alcoolisme, drépanocytose... ;

- soit présence d'un des facteurs de risque suivants :

- immunodépression : corticothérapie prolongée par voie générale dans les six derniers mois, chimiothérapie anticancéreuse dans les six derniers mois, splénectomie, sida... ;

- étiologie à haut risque : pneumopathie post-grippale ou de déglutition, facteurs d'inhalation, pneumopathie sur obstruction.

3. Imagerie dans l'arthrose rachidienne et les algies rachidiennes communes

1. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une IRM, pour le diagnostic ou la surveillance d'une arthrose rachidienne, en dehors des cas où les données cliniques et/ou para-cliniques et les radios standard font craindre une complication ou une pathologie rachidienne d'une autre nature.

2. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer un scanner et/ou une IRM, devant une lombalgie aiguë ou un lumbago d'effort, en dehors des cas où les données cliniques et/ou para-cliniques font craindre une lombalgie symptomatique () Par lombalgie symptomatique, on entend les lombalgies révélatrices d'une pathologie infectieuse, inflammatoire, tumorale ou extra-rachidienne.

4. Prescription des hypnotiques et anxiolytiques

La prescription des hypnotiques et des anxiolytiques doit reposer sur une analyse soigneuse de la situation clinique, en cherchant à séparer ce qui relève des difficultés transitoires et des réactions à une pathologie somatique, de la pathologie psychiatrique confirmée. Elle doit être régulièrement réévaluée et tenir compte des indications de l'AMM, de la fiche de transparence et de l'arrêté du 7 octobre 1991. Un traitement datant de plusieurs semaines ne doit pas être arrêté brutalement.

Dans le cadre de cette prescription :

1. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'anxiété, d'associer deux anxiolytiques (benzodiazépine ou autre).

2. Il n'y a pas lieu d'associer deux hypnotiques.

3. Il n'y a pas lieu de prescrire des anxiolytiques et/ou des hypnotiques sans tenir compte des durées de prescription maximales réglementaires (incluant la période de sevrage) et de les reconduire sans réévaluation régulière. Les durées de prescription doivent être courtes et ne pas excéder :

4 à 12 semaines pour les anxiolytiques ;

2 à 4 semaines pour les hypnotiques (2 semaines pour le triazolam).

4. Il n'y a pas lieu de prescrire un anxiolytique ou un hypnotique sans débuter par la posologie la plus faible, sans rechercher la posologie minimale efficace pour chaque patient, ni de dépasser les posologies maximales recommandées.

5. Néant.
5. Recherche d'hCG pour le diagnostic d'une grossesse

Les tests diagnostiques de grossesse sont : urinaires qualitatifs, plasmatiques qualitatifs, ou plasmatiques quantitatifs.

La dénomination retenue est :

- test qualitatif ou recherche qualitative d'hCG ;

- test quantitatif ou dosage (quantitatif) d'hCG.

1. Il n'y a pas lieu de prescrire une recherche d'hCG sans préciser s'il s'agit d'un test qualitatif ou recherche qualitative d'hCG, ou s'il s'agit d'un test quantitatif ou dosage (quantitatif) d'hCG.

2. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage plasmatique quantitatif d'hCG chez une femme sans contraception, ou ayant un désir de grossesse, asymptomatique, ayant habituellement des cycles réguliers, n'ayant aucun facteur de risque de grossesse extra-utérine () Les facteurs de risque de GEU sont : antécédents de pathologie inflammatoire pelvienne, la séropositivité à chlamydiae trachomatis, un antécédent de grossesse extra-utérine, la chirurgie tubaire, le tabagisme (> 20 cigarettes/jour), une grossesse induite, une grossesse débutant sous contraception.

Nota. - Est exclue de ce thème la détermination des valeurs de l'hCG dans le cadre de la recherche de risque accru de trisomie 21.
6. Bilans biologiques systématiques

Chez un patient asymptomatique, sans antécédents pathologiques ou facteurs de risque particuliers, sans signes d'appel évocateurs et dont l'examen clinique est normal, il n'y a pas lieu, notamment en première intention, de demander () Liste d'examens retenus du fait de leur fréquence de prescription.

7. Surveillance de la contraception orale () Frottis exclu.

8. Diabète non insulinodépendant (DNID)

1. Il n'y a pas lieu de commencer un traitement médicamenteux en l'absence de critères de diagnostic suffisants (glycémie 1,40 g/l à deux reprises ou glycémie à jeun comprise entre 1,00 g/l et 1,4 g/l et glycémie deux heures après charge orale de 75 g de glucose 2,00 g/l).

2. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage de l'hémoglobine glyquée dans un but de dépistage.

3. Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale quand la glycémie à jeun est 1,40 g/l à deux reprises.

4. Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale comme examen de surveillance d'un diabétique.

5. Il n'y a pas lieu de doser l'hémoglobine glyquée plus d'une fois tous les trois mois dans la surveillance d'un patient atteint de DNID, sauf cas particulier.

6. Il n'y a pas lieu d'associer deux sulfamides hypoglycémiants.

7. Il n'y a pas lieu de prescrire un biguanide ou un sulfamide hypoglycémiant :

- sans avoir vérifié la fonction rénale au préalable ;

- sans surveillance de la créatininémie.

8. Il n'y a pas lieu de prescrire un biguanide en cas :

- d'insuffisance rénale ;

- d'insuffisance cardiaque, respiratoire ou hépatique ;

- d'infarctus du myocarde récent ;

- de risque d'ischémie tissulaire aiguë.

9. Il n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de 65 ans, d'utiliser des sulfamides hypoglycémiants de 1/2 vie longue (carbutamide) et des sulfamides présentés dans une forme à libération prolongée (glipizide à libération prolongée).

10. Il n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de 65 ans, de commencer un traitement par sulfamides hypoglycémiants sans utiliser des doses initiales réduites.
9. Surveillance échographique au cours de la grossesse normale

(Cette référence concerne une prescription maximale. Elle ne préjuge pas de la liberté du clinicien à demander ou pratiquer un nombre inférieur d'échographies, s'il juge que trois échographies ne sont pas indispensables.)

1. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer plus de trois échographies - une, par trimestre - dans la surveillance d'une grossesse normale, c'est-à-dire hors grossesse à risque et hors grossesse pathologique.
10. Examen électromyographique (EMG)

1. Il n'y a pas lieu d'effectuer un EMG dans la névralgie cervico-brachiale typique avant l'épreuve du traitement médical, sous réserve que les deux conditions suivantes soient réunies : absence d'anomalies neurologiques laissant préjuger de la gravité de l'atteinte radiculaire et absence de doute diagnostique.

2. Il n'y a pas lieu d'effectuer un EMG dans la sciatique commune avant l'épreuve du traitement médical, sous réserve que les deux conditions suivantes soient réunies : absence d'anomalies neurologiques laissant préjuger de la gravité de l'atteinte radiculaire et absence de doute diagnostique.

3. Il n'y a pas lieu d'effectuer un EMG devant l'état étiqueté "spasmophilie".

4. Il n'y a pas lieu de mesurer les chronaxies.
11. Endoscopies digestives hautes () Il est impératif de mettre en oeuvre, entre chaque examen, une procédure de désinfection de l'endoscope conforme aux normes édictées.

() Au contraire de l'ulcère gastrique, où un contrôle endoscopique est nécessaire.

12. Les frottis cervicaux en pratique courante

Néant.
13. Prescription du dosage des hormones thyroïdiennes () Par "hormones thyroïdiennes", il faut entendre TSH et hormones thyroïdiennes.

() Par "patients asymptomatiques", il faut entendre les patients ne présentant pas d'éléments d'orientation vers une pathologie thyroïdienne, tirés des antécédents, de l'interrogatoire (notamment la prise de médicaments pouvant interférer avec la fonction thyroïdienne), de l'examen clinique ou des résultats d'examens complémentaires.

14. Diagnostic et traitement de l'hypertension artérielle essentielle de l'adulte en dehors de la grossesse

Ces RMO concernent l'hypertension artérielle essentielle de l'adulte, non compliquée, permanente et caractérisée par une pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg et inférieure à 110 mmHg et par une pression systolique inférieure à 180 mmHg. Ces RMO concernent aussi la personne âgée de 60 ans à 80 ans, dont la pression systolique est égale ou supérieure à 160 mmHg et inférieure à 180 mmHg et la pression diastolique inférieure à 90 mmHg (hypertension artérielle systolique isolée du sujet âgé).

Ces RMO ne concernent pas les hypertensions artérielles plus sévères.

1. Il n'y a pas lieu, lors de la prise en charge d'une HTA non compliquée et permanente de l'adulte et n'orientant pas vers une HTA secondaire, de prescrire ou de pratiquer d'autres examens lorsque l'interrogatoire, l'examen clinique et les examens complémentaires simples et systématiques sont négatifs ou normaux ; les examens systématiques sont : le dosage à jeun de la kaliémie (sans garrot et sans effort musculaire), de la créatininémie, de la glycémie, du cholestérol total, du HDL-cholestérol et des triglycérides ; la recherche d'une protéinurie, d'une hématurie (bandelettes et quantification si positive) et l'ECG.

2. Il n'y a pas lieu d'instituer un traitement médicamenteux antihypertenseur avant de s'être assuré de la permanence d'une HTA essentielle non compliquée de l'adulte, caractérisée par la présence de chiffres anormalement élevés mesurés deux fois lors de trois consultations successives, espacées sur une période d'au moins trois mois.

3. Il n'y a pas lieu, pour une HTA essentielle non compliquée et permanente de l'adulte, de commencer un traitement antihypertenseur par plus d'un seul principe actif antihypertenseur, sauf association de diurétiques ou toute autre association fixe prévue par l'autorisation de mise sur le marché pour être utilisée en première intention.

4. Il n'y a pas lieu, pour une HTA essentielle non compliquée et contrôlée de l'adulte, de répéter l'ECG réalisé avant la mise en route du traitement plus d'une fois tous les trois ans s'il était initialement normal, sauf en cas de signe d'appel nouveau à l'interrogatoire ou à l'examen clinique.

5. Il n'y a pas lieu, dans la prise en charge d'une HTA essentielle, de prescrire ou de pratiquer une échocardiographie en l'absence de symptômes (douleur thoracique, dyspnée d'effort) ou d'anomalies de l'examen clinique (souffle cardiaque) ou de l'ECG (troubles de la repolarisation, bloc de branche gauche).

6. Il n'y a pas lieu, au cours du traitement d'une HTA essentielle non compliquée et permanente de l'adulte, de surveiller la pression artérielle plus d'une fois tous les trois mois, sauf si l'objectif tensionnel (pression artérielle inférieure à 140/90 mmHg) n'est pas atteint, ou en cas de survenue de symptômes faisant craindre une complication ou une intolérance au traitement, en particulier l'hypotension orthostatique chez le sujet âgé.

7. Il n'y a pas lieu, au cours du traitement d'une HTA essentielle non compliquée et permanente de l'adulte, de surveiller, en l'absence de traitement pouvant les modifier, la créatininémie et la kaliémie plus d'une fois par an, la glycémie, le cholestérol total, le cholestérol HDL et les triglycérides plus d'une fois tous les trois ans, s'ils étaient initialement normaux.
15. Prise en charge des hypercholestérolémies (HC) chez l'adulte

En l'absence de pathologie ou de traitement (contraceptifs oraux notamment) pouvant interférer avec les lipides :

1. Il n'y a pas lieu, chez un patient jeune (homme < 50 ans, femme avant la ménopause), sans dyslipidémie et sans facteur de risque (*), dont les résultats d'une première mesure, après douze heures de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant cinq ans.

2. Il n'y a pas lieu, chez un homme après 50 ans, sans facteur de risque et dont les résultats d'une première mesure, après douze heures de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant trois ans.

3. Il n'y a pas lieu, chez une femme après la ménopause, sans facteur de risque et dont les résultats d'une première mesure, après douze heures de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant trois ans.

4. Il n'y a pas lieu, chez les patients, porteurs de facteurs de risque, suivant une thérapeutique hypolipidémiante hygiéno-diététique et/ou médicamenteuse, de répéter les dosages plus d'une fois tous les six mois, une fois les valeurs cibles (**) atteintes et stabilisées.

5. Il n'y a pas lieu, si une dyslipidémie est dépistée, de prescrire, dans le cadre de l'exploration d'une anomalie lipidique, d'autres examens que le dosage (***) du cholestérol total, du cholestérol HDL (permettant le calcul du LDL cholestérol) et des triglycérides.

(*) Facteurs de risque autres qu'une dyslipidémie : signes évocateurs de maladie artérielle (HTA notamment), diabète sucré, tabagisme, surpoids (surtout avec morphotype androïde, même si le surpoids est modeste), histoire familiale d'athérosclérose prématurée (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans, chez un parent direct ou dans la fratrie).

Les valeurs sont en g/l (mmol/l) : *non reproduit*
16. Prescription du dosage du magnésium sérique ou globulaire

1. Il n'y a pas lieu de doser le magnésium sérique ou globulaire en dehors des cas de nettes perturbations cliniques et/ou biologiques.

Les circonstances dans lesquelles ce dosage est utile sont exceptionnelles.

Il peut être parfois utile au cours de la cirrhose décompensée, de l'insuffisance rénale, d'un syndrome de malabsorption intestinale, d'un traitement diurétique prolongé à fortes doses, d'une pancréatite aiguë, de brûlures étendues...

2. Il n'y a pas lieu de doser le magnésium sérique ou globulaire en cas de spasmophilie ou de symptomatologie clinique associant fatigabilité, hyperexcitabilité neuromusculaire et anxiété.
17. Marqueurs sériques

1. Néant.

2. Néant.

3. Néant.
18. Les examens préopératoires

La consultation préopératoire effectuée par l'anesthésiste-réanimateur est indispensable et son compte rendu doit figurer au dossier. C'est la seule obligation médico-légale. Elle ne se substitue pas à la visite préanesthésique qui doit être effectuée par l'anesthésiste-réanimateur dans les heures précédant le moment prévu pour l'intervention.

Dans le cadre de la chirurgie courante () Sont exclues de ce cadre les interventions de chirurgie lourde telles que neurochirurgie, chirurgie cardiaque et pulmonaire, chirurgie artérielle, chirurgie carcinologique (ORL, digestive, urologique, gynécologique), chirurgie hépato-biliaire, orthopédie lourde (prothèse totale, scoliose), polytraumatisme, chirurgie urologique de remplacement ou de reconstruction.

19. Lombosciatique commune

1. Néant.

2. Néant.

3. Néant.
20. Mammographie et échographie mammaire en pratique courante

1. Néant.

2. Néant.
21. Prescription des anti-ulcéreux () Anti-ulcéreux : ce vocable recouvre les différentes classes d'anti-ulcéreux tels qu'ils sont définis dans la fiche de transparence. Sont donc inclus : les inhibiteurs des récepteurs H2 à l'histamine, les inhibiteurs de la pompe à protons, les analogues des prostaglandines, le sucralfate, les anti-acides ayant l'indication de l'autorisation de mise sur le marché dans l'ulcère.

() La dose d'attaque est prescrite, selon les médicaments concernés, pendant 4 à 8 semaines.

22. Prescription des vaso-actifs () Il s'agit des spécialités regroupées sous le vocable "vasodilatateurs et anti-ischémiques", dans les familles pharmaco-thérapeutiques citées dans le Vidal.

23. Immuno-histochimie en anatomie et cytologique pathologiques

1. Il n'y a pas lieu d'utiliser l'immuno-histochimie comme outil diagnostique dans les tumeurs où l'examen histologique et/ou cytologique standard est suffisant pour caractériser précisément le processus morbide.

2. Il n'y a pas lieu de réaliser systématiquement la recherche d'agents infectieux par immuno-histochimie.
24. Cholécystectomie chez l'adulte en dehors de la grossesse

1. Néant.

2. Néant.
25. Hystérectomie

1. Il n'y a pas lieu, en cas de fibrome asymptomatique, de procéder à une prise en charge thérapeutique médicale.

2. Il n'y a pas lieu, en cas de fibrome asymptomatique, de procéder à une prise en charge chirurgicale.
26. Explorations et chirurgie du genou

1. Il n'y a pas lieu, dans les syndromes fémoro-patellaires sans instabilité ni dysplasie, de réaliser d'autres explorations que l'examen clinique et les radios standard () L'examen radiologique de base doit comporter :

- des clichés comparatifs des genoux de face en position debout ;

- un cliché de profil strict, de préférence en faible flexion (20 à 30 %) ;

- une vue axiale des genoux à 30-45 ° de flexion, quadriceps décontractés ;

- éventuellement, la même vue axiale réalisée avec une rotation externe des pieds pour potentialiser une subluxation externe de la rotule.

27. Prothèse de hanche

Les références qui suivent concernent les prothèses de hanche posées en première intention, à l'exclusion des reprises sur hanche déjà opérée et des prothèses posées dans le cadre d'une chirurgie tumorale.

1. Il n'y a pas lieu de poser une prothèse de hanche dans les fractures non déplacées du col du fémur.

2. Il n'y a pas lieu, avant cinquante ans, de poser une prothèse de hanche pour une fracture du col du fémur, sauf dans les rares cas de pathologie intercurrente grave avec risque vital à court terme et posant des problèmes de nursing immédiat.

3. Il n'y a pas lieu de poser de prothèse de hanche sur mesure, en dehors de cas particuliers () Les prothèses sur mesure peuvent être indiquées en cas de morphologie atypique de l'extrémité supérieure du fémur, que cette anomalie soit congénitale ou acquise.

Ces modifications peuvent être rencontrées en cas d'ostéotomie fémorale cervicale, trochantérienne ou diaphysaire au tiers supérieur du fémur.

Les anomalies peuvent être congénitales, notamment en cas de nanisme, gigantisme, dysplasie sévère, dystrophie osseuse importante liée à une maladie évolutive.

28. Tumeurs cutanées

1. Il n'y a pas lieu, chez les patients ayant eu un carcinome cutané, baso ou spino-cellulaire au stade I (tumeur locale), de faire un suivi autre que clinique.

2. Il n'y a pas lieu de pratiquer l'exérèse systématique des naevus.
29. Acné

Ces références concernent le traitement de l'acné par voie générale.

1. Néant.

2. Il n'y a pas lieu de prescrire de l'isotrétinoïne en dehors des acnés sévères nodulo-kystiques et conglobata et des acnés résistantes à un traitement classique () que le dosage des transaminases, du cholestérol total et des triglycérides.

7. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, d'associer les cyclines à l'isotrétinoïne du fait du risque d'hypertension intracrânienne.

8. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, de prescrire l'isotrétinoïne à une dose inférieure à 0,5 mg/kg/jour - dose initiale optimale - ou supérieure à 1 mg/kg/jour.

9. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, d'administrer une dose cumulée de plus de 150 mg/kg d'isotrétinoïne par cure.

() Sauf les examens nécessaires pour répondre aux conditions des références 3, 4, 5 et sauf comorbidité.

30. Examen électro-encéphalographique (EEG)

1. Il n'y a pas lieu de répéter l'EEG, en l'absence de modification du contexte clinique, dans les céphalées chroniques, les vertiges isolés, le suivi d'une détérioration mentale, d'un traumatisme crânien simple, d'une affection dégénérative, ou des troubles psychiatriques non lésionnels, en particulier les troubles chroniques de l'humeur.

2. Il n'y a pas lieu de pratiquer un EEG, chez le nourrisson, en présence d'un premier épisode de convulsion fébrile simple.

3. Il n'y a pas lieu, lors de la surveillance et en l'absence de modifications du syndrome clinique ou électrique, de répéter l'EEG à un rythme supérieur à un par an :

- en cas d'épilepsie bénigne de l'enfant ;

- en cas d'épilepsie à crises rares ou non invalidantes ;

- en cas d'épilepsie contrôlée de façon satisfaisante par le traitement médical.
31. Prescription des neuroleptiques

1. Il n'y a pas lieu d'administrer d'emblée, à titre préventif, des correcteurs anticholinergiques lors de la mise en route d'un traitement neuroleptique, sauf chez les malades à risques (personnes âgées, antécédents de syndrome parkinsonien...).

2. Il n'y a pas lieu, du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets secondaires atropiniques), d'associer deux correcteurs anticholinergiques.

3. Il n'y a pas lieu, dans le traitement d'entretien de la psychose, d'associer deux neuroleptiques, même s'ils sont à polarité distincte, sauf si leur prescription est argumentée et périodiquement réévaluée.
32. Suivi du traitement des psychoses maniaco-dépressives

1. Il n'y a pas lieu d'entreprendre un traitement prophylactique par le lithium () Cette référence concerne le lithium à posologie thymorégulatrice.

33. Laser en ophtalmologie

1. Il n'y a pas lieu d'utiliser le laser dans le traitement de la cataracte primitive.

2. Il n'y a pas lieu de pratiquer une photocoagulation au laser pour des lésions périphériques telles que dégénérescence pavimenteuse, dégénérescence microkystique, lésions pigmentées diffuses et drusen périphériques, sauf s'il existe d'autres lésions dégénératives périphériques justiciables du laser et sauf si l'autre oeil a eu un décollement de la rétine.

3. Il n'y a pas lieu de traiter au laser les lésions dégénératives maculaires sans néovaisseaux choroïdiens maculaires, dans le cadre de la dégénérescence maculaire liée à l'âge.
34. Implants cristalliniens

L'implantation d'une lentille intra-oculaire en substitut du cristallin représente actuellement la technique optique de référence après extraction de la cataracte chez l'adulte.

La cataracte est définie comme suit : opacités cristalliniennes responsables d'une diminution de vision significative entraînant une réduction de l'activité fonctionnelle.

1. Il n'y a pas lieu de mettre en place un implant cristallinien quand, à l'évidence, l'examen ophtalmologique clinique ou para-clinique préopératoire montre l'impossibilité d'une récupération fonctionnelle postopératoire en dehors d'exceptionnelles indications à visée esthétique.

2. Il n'y a pas lieu, dans la perspective d'extraire une cataracte et de placer un implant cristallinien, de réaliser à titre systématique d'autres examens complémentaires ophtalmologiques que la biométrie, avec calcul de puissance de l'implant.
35. Endartérectomie-sténose de l'origine de la carotide interne cervicale et de la bifurcation carotidienne : chirurgie, angioplastie

1. Néant.
36. Chirurgie de la surdité

Explorations dans le cadre de la chirurgie de la surdité de perception.

1. Il n'y a pas lieu de pratiquer une tomodensitométrie en cas de suspicion d'otosclérose, sauf pour aider au diagnostic en cas d'échec chirurgical, ou lors d'une éventuelle forme endocochléaire exceptionnelle.
37. Aérateurs transtympaniques (ATT)

1. Il n'y a pas lieu de mettre en place un ATT chez un malade pour lequel la symptomatologie fonctionnelle et/ou les constatations otoscopiques et/ou les données du bilan complémentaire datent de moins de deux mois.

2. Il n'y a pas lieu de mettre en place des aérateurs transtympaniques utilisant un autre matériel que le silicone ou le téflon.

Il n'y a donc pas lieu, en particulier, d'utiliser un ATT en titane.

3. Il n'y a pas lieu de contrôler l'ATT à des intervalles courts (inférieurs à trois ou quatre mois), après le premier contrôle qui se fait, lui, au cours du premier mois, en dehors de complications ou de cas particuliers liés au terrain (otite séreuse et appareillage), ou liés à l'état anatomique [rétraction inquiétante () Rétraction inquiétante, c'est-à-dire : fond de la poche de rétraction non visible.

38. Indications des explorations dans le diagnostic et le suivi du reflux gastro-oesophagien (RGO) du nourrisson et de l'enfant

Ces références s'appliquent aux RGO primaires () A l'exclusion des RGO secondaires, se manifestant par des vomissements récurrents au cours d'affections très diverses (infections chroniques, insuffisances cardiaques, maladies métaboliques et neuromusculaires, allergies alimentaires, erreurs diététiques, affections chirurgicales telles que la sténose du pylore...).

39. 40. 41. Dysmorphoses dento-maxillo-faciales

1. Il n'y a pas lieu d'effectuer un examen par tomodensitométrie en première intention dans le bilan radiographique des dents incluses.

2. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance d'un patient devant éventuellement avoir un traitement orthodontique, ou une reprise de traitement orthodontique, de répéter un examen téléradiographique plus d'une fois par an.

3. Il n'y a pas lieu d'extraire d'une façon systématique quatre prémolaires chez un patient ayant une biproalvéolie, sans anomalie d'alignement ni d'engrènement de ses arcades dentaires et ayant un bon équilibre fonctionnel.

4. Il n'y a pas lieu, chez un enfant ayant un simple encombrement dentaire sans dysharmonie dento-maxillaire (macrodontie relative), d'effectuer des extractions de dents permanentes.

5. Il n'y a pas lieu d'effectuer systématiquement un traitement d'orthodontie dento-maxillo-faciale mécanique de première intention pour réduire une infraclusie des dents antérieures.

6. Il n'y a pas lieu, en cas de chevauchement incisif mandibulaire inférieur à 4 millimètres, de procéder à une extraction de quatre prémolaires, alors qu'il n'existe par ailleurs aucun trouble d'alignement, ni d'engrènement des arcades dentaires.
42. Traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate

1. Il n'y a pas lieu d'effectuer en première intention une urographie intraveineuse chez un homme sans antécédents urologiques, et n'ayant d'autres symptômes que ceux d'une hypertrophie prostatique bénigne non compliquée.

2. Il n'y a pas lieu d'utiliser l'association de 2 médicaments ou plus, pour traiter les troubles mictionnels de l'hypertrophie prostatique bénigne.

3. Néant.

4. Néant.
43. Traitement du cancer de la prostate

1. Néant.

2. Il n'y a pas lieu d'effectuer chez un malade atteint de cancer localisé de la prostate des traitements à visée curatrice () Ablation ou destruction du tissu cancéreux dans le but d'obtenir une guérison.

() Selon la classification simplifiée, "tumeur peu différenciée" = GLEASON 8 à 10 - OMS 3.

44. Epreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)

1. Il n'y a pas lieu de pratiquer des EFR et/ou une gazométrie artérielle pré-opératoires, en dehors de la chirurgie thoracique, de la chirurgie abdominale haute et, pour toute autre chirurgie, en l'absence de facteurs de risque (maladie respiratoire connue dont la symptomatologie s'est modifiée depuis le dernier bilan fonctionnel disponible, bronchite chronique, tabagisme 20 paquets-année, obésité morbide, âge 60 ans).
45. Vaso-dilatateurs, anti-ischémiques et vasculo-protecteurs, veinotoniques ().

3. Il n'y a pas lieu de prescrire de médicament appartenant à la famille des "vasculo-protecteurs et veinotoniques" dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux ou dans leur traitement, quelle que soit la phase - aiguë ou de récupération des séquelles.

4. Il n'y a pas lieu de prescrire de médicament appartenant à la famille des "vasculo-protecteurs et veinotoniques" dans l'"insuffisance circulatoire cérébrale chronique".

() Le bénéfice de leur association n'étant pas établi et compte tenu du risque d'effet indésirable.

46. Veinotropes () Il s'agit des spécialités à tropisme veineux regroupées sous le vocable "vasculo-protecteurs et veinotoniques", dans les familles pharmaco-thérapeutiques citées dans le Vidal.

47. Médicaments antidépresseurs

Le traitement médicamenteux d'un patient déprimé n'est qu'un aspect de sa prise en charge, qui comporte d'autres mesures thérapeutiques (psychothérapies interpersonnelles, psychothérapies comportementales,...) et la prise en compte de facteurs sociaux.

Sont exclus de ce thème : les troubles paniques avec ou sans agoraphobie, les troubles obsessionnels compulsifs, l'énurésie de l'enfant, les algies rebelles.

1. Il n'y a pas lieu d'associer systématiquement en début de traitement, à un antidépresseur :

- un anxiolytique ;

- ou un hypnotique ;

- ou un thymo-régulateur ;

- ou un neuroleptique.

Si l'importance de l'anxiété, de l'insomnie, de l'agitation, du risque de levée d'inhibition, justifie une coprescription, celle-ci doit être brève et rapidement réévaluée.

2. Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention plus d'un antidépresseur, lors de la mise en route du traitement d'un état dépressif.

3. Il n'y a pas lieu de poursuivre, sans le réévaluer, un traitement antidépresseur plus de six mois après l'obtention de la rémission complète () Rémission complète = période durant laquelle est observée une amélioration d'une qualité suffisante pour que le patient soit considéré comme asymptomatique.

48. Hypolipidémiants

1. Il n'y a pas lieu d'instaurer une prise en charge thérapeutique en cas d'hyperlipidémie sans confirmation de l'anomalie lipidique.

2. Il n'y a pas lieu de prescrire des médicaments hypolipidémiants dans les hypercholestérolémies secondaires () Dyslipidémies secondaires survenant au cours du diabète, de l'hypothyroïdie, du syndrome néphrotique...

() Le terme de prévention primaire est utilisé en l'absence d'affection coronaire et celui de prévention secondaire, chez les malades ayant déjà eu une affection coronaire.

49. L'antibioprophylaxie en chirurgie

L'antibioprophylaxie doit être réservée :

- aux interventions de classe II ou chirurgie "propre-contaminée" associées à un risque élevé d'infection postopératoire. Il s'agit des interventions avec soit ouverture d'un viscère creux colonisé par une flore commensale (tube digestif, voies biliaires, voies respiratoires, tractus génital, tractus urinaire lorsque les urines sont stériles) ou rupture minime d'asepsie ;

- aux interventions de classe I ou chirurgie "propre", aseptique atraumatique, sans inflammation et sans ouverture muqueuse. Le risque de complications infectieuses est faible mais celles-ci peuvent mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel. L'antibioprophylaxie est justifiée essentiellement pour les interventions avec mise en place de prothèse ou de matériel étranger : chirurgie orthopédique prothétique, chirurgie cardio-vasculaire, et habituellement recommandée dans les craniotomies et les dérivations internes du liquide céphalo-rachidien.

Ne sont pas concernées les chirurgies de la classe III "contaminée" et de la classe IV "sale", qui relèvent d'une antibiothérapie curative.

1. Il n'y a pas lieu de débuter une antibioprophylaxie en dehors de la période per-opératoire ni de la poursuivre au-delà, sauf indication précise justifiant sa poursuite jusqu'à vingt-quatre heures le plus souvent et jamais plus de quarante-huit heures.

2. Il n'y a pas lieu, même lorsque des drains ou cathéters restent en place, de prolonger l'antibioprophylaxie ou de pratiquer des réinjections lors de leur ablation.
50. Insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs (IVC)

L'IVC regroupe les manifestations cliniques (signes fonctionnels et complications cutanées) liées à la stase veineuse induite par toute perturbation du retour veineux des membres inférieurs. Ses causes les plus connues sont les varices essentielles et les séquelles de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.

1. Il n'y a pas lieu de faire appel à d'autres données que celles de l'interrogatoire, de l'examen clinique et du doppler continu pour poser le diagnostic d'une IVC mineure (), ou de récidive de varices, de pratiquer en première intention d'autres explorations qu'un échodoppler.

4. Il n'y a pas lieu, pour surveiller une IVC stabilisée, quelle que soit la thérapeutique instaurée, de pratiquer d'autre surveillance que clinique.

() IVC modérée et sévère (classes 2 et 3) = présence de troubles trophiques manifestes (dermo-hypodermite, hypodermite, ulcères ouverts ou cicatrisés).

51. Stérilité du couple

1. Il n'y a pas lieu de prescrire ou de pratiquer des explorations, pour un bilan de stérilité, chez un couple ayant des rapports sexuels réguliers sans méthode contraceptive depuis moins d'un an, sauf si la femme a plus de trente-cinq ans ou a des troubles du cycle patents, ou s'il existe une pathologie de l'appareil génital connue ou suspectée chez l'homme ou la femme.

2. Il n'y a pas lieu, en l'absence de signes cliniques évocateurs d'une cause précise de stérilité, de prescrire ou de pratiquer d'autres investigations, avant de disposer des résultats des examens suivants : établissement d'une courbe de température, étude de la glaire et pratique d'un test post-coïtal de Huhner, spermogramme et spermocytogramme, contrôle des sérodiagnostics de toxoplasmose, rubéole, Chlamydiae trachomatis.

3. Il n'y a pas lieu, dans un bilan de stérilité, de pratiquer une coelioscopie, sauf en cas de suspicion d'altération tubaire, d'adhérences ou d'endométriose. Si elle est réalisée, la coelioscopie doit être faite en dernière intention.

4. Il n'y a pas lieu de procéder à l'induction de l'ovulation sans un bilan étiologique préalablement réalisé.

5. Il n'y a pas lieu d'utiliser un médicament hypoprolactinémiant en l'absence d'hyperprolactinémie.

6. Il n'y a pas lieu de prescrire un traitement inducteur en cas de taux de FSH franchement et constamment augmenté.

7. Il n'y a pas lieu de pratiquer plus de six tentatives () On entend par tentative un cycle donnant lieu à ponction productive d'ovocyte.

52. Hématologie en pratique courante
Carence martiale

1. Il n'y a pas lieu, pour dépister une carence martiale, de prescrire simultanément un dosage de fer sérique et la ferritinémie () Le dosage de la ferritine sérique est le test le plus sensible et le plus spécifique sauf s'il existe un syndrome inflammatoire où une ferritinémie normale n'exclut pas une carence martiale.

() L'anémie microcytaire est définie par :

- un abaissement de l'hémoglobine (< 130 g/l chez l'homme, < 120 g/l chez la femme non enceinte, < 110 g/l chez la femme enceinte ; chez l'enfant : < 135 g/l à la naissance, < 110 g/l jusqu'à 6 ans, < 120 g/l entre 6 et 14 ans) ;

- une diminution de volume globulaire moyen (VGM) (< 70 micro 3 avant 2 ans, < 73 micro 3 entre 2 et 6 ans, < 80 micro 3 entre 6 et 14 ans et chez l'adulte).

53. Asthme

1. Néant.

2. Néant.

3. Néant.

4. Néant.

5. Néant.

6. Néant.

7. Néant.

8. Néant.
54. Techniques invasives dans l'insuffisance coronaire
Coronarographie

1. Il n'y a pas lieu, en cas de maladie coronaire connue ou suspectée () Les patients asymptomatiques ayant une maladie coronaire connue ont en général un antécédent d'infarctus myocardique datant de plus de huit semaines, de chirurgie de pontage ou d'angioplastie.

Les patients asymptomatiques chez lesquels une maladie coronaire est suspectée ont des anomalies électrocardiographiques (ECG) de repos ou d'effort suggestives d'ischémie myocardique (ischémie silencieuse) souvent associées à des facteurs de risque.

55. Appendicite

Néant.
56. Sérologie de l'hépatite virale

1. Néant.

2. Néant.

3. Néant.

4. Néant.

5. Néant.

6. Néant.

7. Néant.

8. Néant.
57. Oxygénothérapie à long terme (OLT) chez les insuffisants respiratoires chroniques

L'OLT consiste en l'inhalation quotidienne, au moins 15 heures par jour, pour une durée supérieure à trois mois d'un air enrichi en oxygène, en général par voie nasale et à un débit permettant de maintenir la PaO2 supérieure à 60 mmHg, ou une saturation en O2 supérieure ou égale à 90 %.

Elle s'adresse aux insuffisants respiratoires chroniques, c'est-à-dire aux malades ayant une maladie pulmonaire chronique associée à une hypoxémie permanente.

L'oxygénothérapie prescrite dans le cadre de traitements de courte durée (moins de trois mois) n'entre pas dans le cadre de ce thème.

1. Il n'y a pas lieu de prescrire une OLT si la permanence de l'hypoxémie n'a pas été affirmée par 2 mesures concordantes des gaz du sang artériel, séparées par une période d'au moins trois semaines.

2. Il n'y a pas lieu de prescrire une OLT chez un patient ayant une broncho-pneumopathie chronique obstructive si, à distance d'un épisode aigu, la PaO2 est supérieure à 55 mmHg. Cette limite peut être élargie à 60 mmHg dans les situations suivantes :

- polyglobulie (hématocrite supérieur à 55 %) ;

- hypertension artérielle pulmonaire (avec pression artérielle pulmonaire moyenne supérieure ou égale à 20 mmHg) ;

- désaturation artérielle nocturne non apnéique ;

- signes cliniques de coeur pulmonaire chronique.

3. Il n'y a pas lieu de prescrire une OLT sans indiquer le mode d'administration, la durée quotidienne et le débit de l'oxygénothérapie.

4. Il n'y a pas lieu de prescrire une oxygénothérapie de déambulation à un patient qui se trouve dans l'incapacité de déambuler et/ou dont la mobilité n'est pas améliorée à l'effort sous oxygène et/ou qui est dans l'incapacité de comprendre ou d'accepter l'utilisation du matériel.

5. Il n'y a pas lieu de surveiller les gaz du sang artériel en air ambiant ou sous oxygène, chez un malade cliniquement stable sous OLT, plus de 2 à 4 fois par an.
58. Masso-kinésithérapie

Dans les lombalgies communes :

Les méthodes de masso-kinésithérapie dites à effet antalgique direct sont le plus souvent perçues comme sédatives par le patient, notamment le massage et le réchauffement local. Il n'existe cependant aucune preuve de leur efficacité durable dans le traitement de la lombalgie chronique.

Les méthodes dites à effet antalgique direct ne sont qu'adjuvantes et ne doivent donc pas résumer la séance de masso-kinésithérapie.

Les soins de masso-kinésithérapie ne peuvent être prescrits qu'après une évaluation médicale orientant vers des objectifs thérapeutiques précis et qui seront pris en compte dans l'appréciation des résultats.

1. Il n'y a pas lieu de prescrire la masso-kinésithérapie pendant la phase aiguë d'une lombalgie tant que seules des techniques passives et à effet dit antalgique sont applicables.

2. Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention, plus de 15 séances de masso-kinésithérapie dans la lombalgie chronique.

(*) La lombalgie aiguë est définie par une douleur évoluant depuis moins de trois mois et dont l'intensité est telle que l'activité quotidienne personnelle ou professionnelle ne peut être maintenue au même niveau.

Dans les suites de méniscectomie :

La RMO ne porte que sur les méniscectomies (interne ou externe) arthroscopiques isolées, non associées à d'autres gestes chirurgicaux, sans laxité du genou opéré centrale ou latérale, et en l'absence de signe radiologique d'arthrose.

3. Il n'y a pas lieu, en l'absence de complication, de prescrire plus de 15 séances de masso-kinésithérapie, à réaliser précocement dans les trois mois qui suivent une méniscectomie arthroscopique.

Dans le maintien de l'autonomie des personnes âgées :

La proposition de soins de masso-kinésithérapie, pour la conservation de l'activité ambulatoire de la personne âgée, ne peut être envisagée qu'après l'élaboration d'objectifs fonctionnels précis.

4. Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention, pour la conservation de l'activité ambulatoire de la personne âgée, plus de 15 séances de masso-kinésithérapie. L'évaluation de la progression ou de la stagnation par rapport aux objectifs fixés et une réévaluation des objectifs, le cas échéant, conduiront alors à estimer utile ou non une nouvelle prescription.

Dans le syndrome fémoro-patellaire :

Le syndrome fémoro-patellaire est caractérisé par la douleur de la face antérieure du genou majorée par les contraintes imposées à l'appareil extenseur : descente d'escaliers, position assise prolongée, accroupissement. A cette douleur peuvent s'associer les épisodes de dérobements ou de faux blocages du genou. La définition du syndrome fémoro-patellaire est symptomatique et fonctionnelle.

Ont été exclus du cadre de ce thème les syndromes fémoro-patellaires opérés et les syndromes fémoro-patellaires survenant sur des antécédents de luxation vraie de la rotule.

Ont été exclues du champ d'application de ce thème les techniques de physiothérapie, quelles qu'en soient les modalités.

5. Il n'y a pas lieu de prescrire des séances de masso-kinésithérapie dans les syndromes fémoro-patellaires :

- post-traumatiques contusifs, au cours de la phase aiguë ;

- avec épanchement, tant que celui-ci persiste ;

- dus à des ostéochondrites.

6. Il n'y a pas lieu de prescrire, en première intention, dans le syndrome fémoro-patellaire, plus de 15 séances de rééducation, à raison de 2 à 3 séances par semaine.

7. Il n'y a pas lieu de prescrire plus de 30 séances de masso-kinésithérapie dans l'année pour syndrome fémoro-patellaire.
59. Examens biologiques au cours de la grossesse
Surveillance biologique de la femme enceinte
en bonne santé et sans antécédents pathologiques

1. Néant.

2. Néant.
60. Endoscopies digestives basses () coliques en l'absence de modification de la symptomatologie clinique et/ou de signe clinique suggérant une pathologie organique.

3. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer en première intention, une opacification radiologique du côlon sauf dans les situations suivantes :

- contre-indication à la coloscopie ;

- suspicion de perforation ou de fistule ;

- suspicion de sigmoïdite diverticulaire ;

- suspicion d'obstruction ;

- période postopératoire précoce.

4. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer une coloscopie totale après exérèse de polypes hyperplasiques, ni dans le cadre d'une surveillance, ni pour compléter systématiquement un examen initial, s'il a consisté en une rectoscopie ou une rectosigmoïdoscopie.

5. Il n'y a pas lieu de pratiquer une coloscopie totale de contrôle plus d'une fois tous les trois ans puis, si l'examen est négatif, plus d'une fois tous les cinq ans, après exérèse de polype adénomateux, en dehors des syndromes de Lynch, de la polypose adénomateuse familiale et des polypes dégénérés.

() Opacification radiologique ou endoscopie digestive basse.