Article Annexe AUTONOME ABROGE, en vigueur du au (Décret no 96-1099 du 16 décembre 1996 déterminant les règles et barèmes pour la classification et l'évaluation des affections cardio-vasculaires et portant modification du guide-barème annexé au décret du 29 mai 1919 modifié déterminant les règles et barèmes pour la classification des infirmités d'après leur gravité en vue de la concession des pensions accordées par le code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre)
Article Annexe AUTONOME ABROGE, en vigueur du au (Décret no 96-1099 du 16 décembre 1996 déterminant les règles et barèmes pour la classification et l'évaluation des affections cardio-vasculaires et portant modification du guide-barème annexé au décret du 29 mai 1919 modifié déterminant les règles et barèmes pour la classification des infirmités d'après leur gravité en vue de la concession des pensions accordées par le code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre)
Considérations générales
Les conditions de l'expertise cardio-vasculaire sont radicalement transformées par les progrès des méthodes d'évaluation et de la thérapeutique.
La précision des premières remet en question la notion classique de trouble fonctionnel, expression particulière, inconstante et non spécifique de la souffrance des organes, et pourtant fondement de l'expertise. Ainsi les douleurs précordiales, les palpitations, la dyspnée peuvent traduire aussi bien une souffrance cardiaque qu'un état anxieux, éventuellement constitutionnel. Cependant, l'origine ischémique des douleurs peut être affirmée par l'épreuve d'effort, l'arythmie cardiaque par l'enregistrement électrocardiographique de longue durée, l'atteinte myocardique par l'échocardiographie. A l'inverse, chez certains, l'ischémie myocardique est indolore et ne s'exprime que par des modifications transitoires de l'électrocardiogramme, seulement révélées par les enregistrements continus ou d'effort, mais dont la signification identique conduit à limiter de la même façon l'activité des patients.
Le souci de justice présidant à l'expertise impose donc de confronter les plaintes fonctionnelles à des explorations non agressives et plus performantes que les examens électrocardiographiques, radiologiques ou biologiques courants :
échographie et vélocimétrie, doppler, électrocardiogramme de longue durée, éventuellement techniques isotopiques. Jusqu'à présent exclue de l'expertise, l'épreuve ergométrique, convenablement indiquée et réalisée avec toutes les précautions d'usage, peut et doit y être introduite car elle est particulièrement apte à objectiver et quantifier le retentissement fonctionnel des cardiopathies.
Enfin, l'expert devra tenir compte de la clarification des cadres nosologiques, de l'identification d'entités nouvelles et de la transformation profonde des modalités évolutives des affections cardio-vasculaires par l'introduction de médicaments puissants et de techniques instrumentales ou chirurgicales efficaces mais non exemptes de séquelles.
A. - Coeur
1. Insuffisance cardiaque :
L'insuffisance cardiaque, aboutissement de toutes les cardiopathies, doit être définie avec précision par la confrontation des signes cliniques aux données objectives fournies par les explorations morphologiques et fonctionnelles : radiologie, échocardiographie et épreuves ergométriques ; les différentes modalités électrocardiographiques permettent de reconnaître l'existence ou non de troubles du rythme et de la conduction.
Ainsi peut-on définir trois stades d'insuffisance cardiaque :
a) L'insuffisance cardiaque légère : avec troubles fonctionnels aux efforts prolongés, absence de signes de décompensation sous traitement, absence de dilatation cardiaque :
- sans trouble du rythme : 10 à 30 p. 100 ;
- avec trouble du rythme : 30 à 40 p. 100 ;
b) L'insuffisance cardiaque moyenne : avec troubles fonctionnels pour des efforts modérés, corroborés par l'existence d'épisodes d'insuffisance cardiaque congestive ou l'existence d'un seuil ergométrique franchement diminué ou d'une dilatation cardiaque (radiologiquement ou échographiquement confirmée) : 40 à 70 p. 100 ;
c) L'insuffisance cardiaque grave : avec troubles fonctionnels au moindre effort ou au repos, accompagnés de signes de décompensation cardiaque permanents, avec retentissement radiologique et échographique important : 70 à 100 p. 100.
2. Affectations valvulaires :
a) Atteintes valvulaires parfaitement compensées, sans signe fonctionnel, sans trouble du rythme : 0 p. 100 ;
b) Atteintes valvulaires avec signes fonctionnels (angor, palpitations, syncopes, etc.) sans signe de décompensation, sans trouble du rythme, selon le retentissement fonctionnel : 10 à 30 p. 100 ;
c) Atteintes valvulaires avec troubles du rythme permanents ou intermittents : 30 à 40 p. 100 ;
d) Atteintes valvulaires avec insuffisance cardiaque : à apprécier suivant le degré de l'insuffisance cardiaque (voir A. - Coeur, insuffisance cardiaque) ;
e) Après chirurgie valvulaire (voir D. - Séquelles de thérapeutiques chirurgicales).
3. Affections péricardiques :
a) Séquelles de péricardite aiguë :
- séquelles fonctionnelles (algies, dyspnée), sans signe électrocardiographique, radiologique ou échographique, sans signe biologique d'inflammation : 0 à 10 p. 100 ;
- forme récidivante, authentifiée par des examens cliniques et électrocardiographiques, avec ou sans manifestation biologique ou échographique, selon la durée, le retentissement et la thérapeutique : 10 à 40 p. 100 ;
b) Atteintes péricardiques chroniques ou séquelles d'hémopéricarde, avec ou sans calcification péricardique :
- sans signe objectif de constriction, selon le retentissement fonctionnel : 10 à 30 p. 100 ;
- avec des signes de constriction péricardique : à apprécier suivant le degré de l'insuffisance cardiaque (voir A. - Coeur, insuffisance cardiaque) ;
c) Péricardite tuberculeuse :
- en évolution : 100 p. 100 ;
- ensuite, évaluer les séquelles selon les modalités précédentes ;
d) Chirurgie péricardique (voir D. - Séquelles de thérapeutiques chirurgicales).
4. Myocardites, myocardiopathies et fibroses myocardiques :
Après la phrase aiguë ou en cas d'atteinte d'emblée chronique :
- en l'absence de trouble du rythme et d'insuffisance cardiaque, selon le retentissement fonctionnel (précordialgies, syncopes, lipothymies...) : 10 à 30 p. 100 ;
- avec des troubles du rythme, selon la gravité, le caractère permanent ou paroxystique : 30 à 40 p. 100 ;
- myocardites, myocardiopathies et fibroses myocardiques avec insuffisance cardiaque : à apprécier suivant le degré de l'insuffisance cardiaque (voir A. - Coeur, insuffisance cardiaque).
5. Insuffisance coronarienne :
a) Il convient de préciser la part qui revient :
- à l'athérosclérose sous-jacente et aux facteurs de risque, pratiquement constants ;
- aux faits de service, à l'origine d'un angor ou d'un infarctus du myocarde ;
b) L'insuffisance coronarienne sera affirmée soit par l'ECG de repos ou par les tests ergométriques ou par l'ECG ambulatoire, soit, de façon exceptionnelle, par des examens plus spécialisés (examens isotopiques et/ou coronarographiques) ;
c) On distinguera :
- l'ischémie d'effort (avec ou sans angor), sans complication myocardique ou rythmique :
- forme contrôlée par le traitement médical :
30 à 40 p. 100 ;
- angor invalidant : 40 à 80 p. 100 ;
- l'ischémie (avec ou sans angor), avec dysfonctionnement ventriculaire gauche échographique ou isotopique, sans trouble du rythme ni signe de décompensation (ces taux peuvent être majorés en cas d'angor invalidant) : 30 à 40 p. 100 ;
- l'ischémie avec troubles du rythme ventriculaire (ces taux peuvent être majorés en cas d'angor invalidant) :
30 à 50 p. 100 ;
- l'ischémie avec insuffisance cardiaque : à apprécier suivant le degré de l'insuffisance cardiaque (voir A. - Coeur, insuffisance cardiaque).
En cas d'infarctus du myocarde, les séquelles seront évaluées selon les modalités précédentes.
6. Troubles du rythme et de la conduction :
Lorsqu'ils sont isolés, sans cardiopathie sous-jacente caractérisée, après confirmation par explorations rythmologiques :
a) Troubles chroniques du rythme cardiaque selon le retentissement (signes fonctionnels et examens complémentaires) :
- léger : 0 à 10 p. 100 ;
- moyen : 10 à 30 p. 100 ;
- sévère malgré la thérapeutique : 30 à 70 p. 100 ;
b) Crises de tachycardie paroxystique :
- sporadiques, sans retentissement majeur : 10 à 30 p. 100 ;
- fréquentes et/ou prolongées, avec retentissement important sur l'activité : 30 à 70 p. 100 ;
c) Arythmie complète par fibrillation auriculaire :
- bien tolérée : 10 à 30 p. 100 ;
- mal tolérée malgré le traitement : 30 à 70 p. 100 ;
d) Troubles conductifs selon le retentissement :
- léger : 0 à 10 p. 100 ;
- moyen : 10 à 30 p. 100 ;
- sévère malgré la thérapeutique : 30 à 70 p. 100.
7. Cardiopathies congénitales :
Elles ne donnent lieu à évaluation du taux qu'en cas d'aggravation imputable au service.
B. - Vaisseaux
1. Lésions artérielles :
a) Anévrisme aortique (traumatique, exceptionnellement infectieux), dissection aortique, à évaluer en fonction du retentissement fonctionnel et de la localisation : 40 à 100 p. 100 ;
b) Artères périphériques :
- oblitération et sténose artérielle.
Les troubles fonctionnels seront évalués par la confrontation des éléments cliniques et paracliniques :
- avec troubles fonctionnels, sans ischémie permanente : 15 à 40 p. 100 ;
- avec troubles trophiques surajoutés, en rapport avec une ischémie permanente : 40 à 70 p. 100.
L'infirmité sera évaluée distinctement sur chaque membre ;
L'invalidité est à évaluer selon les conséquences fonctionnelles énoncées ci-dessus, y compris l'insuffisance cardiaque.
2. Lésions veineuses :
a) Séquelles de thromboses veineuses :
Elles seront appréciées selon le retentissement fonctionnel, leur caractère uni ou bilatéral, l'existence d'oedèmes permanents ou intermittents et de troubles trophiques (ulcères variqueux, etc.) :
- troubles fonctionnels modérés à la marche et à la station debout et oedèmes intermittents : 5 à 30 p. 100 ;
- troubles fonctionnels plus importants, oedèmes et troubles trophiques permanents : 30 à 70 p. 100.
Nota. - En cas de coeur pulmonaire chronique thrombo-embolique, se reporter aux taux d'évaluation de l'insuffisance cardiaque.
b) Les varices :
Elles ne donnent lieu à évaluation qu'en présence de troubles fonctionnels et trophiques, selon les données ci-dessus.
C. - Hypertension artérielle
1. Hypertension artérielle essentielle :
Rechercher tous les indices d'un terrain hypertensif constitutionnel (prédisposition familiale). La réalité de l'hypertension artérielle ne sera affirmée qu'avec une méthodologie rigoureuse ;
a) Elévation isolée des chiffres tensionnels sans retentissement viscéral : 15 p. 100 ;
b) Elévation des chiffres tensionnels :
- avec cardiopathie hypertensive compensée : 30 à 40 p. 100 ;
- avec cardiopathie hypertensive décompensée : 40 à 100 p. 100 ;
c) Autres retentissements viscéraux :
Voir les chapitres correspondants.
2. Hypertension artérielle secondaire :
Voir les rubriques glandes endocrines et appareil génito-urinaire du guide-barème des invalidités.
D. - Séquelles de thérapeutiques chirurgicales (à l'exclusion de la transplantation cardiaque) et instrumentales (1)
Dans la majorité des cas, ces thérapeutiques entraînent une amélioration des troubles.
Seules sont prises en compte, pour justifier une modification du taux global d'invalidité :
- les séquelles pariétales, appréciées selon l'état des cicatrices et des douleurs résiduelles : 5 à 30 p. 100 ;
- les complications de la thérapeutique chirurgicale ou instrumentale (1) : se reporter, selon le type de complication, aux chapitres correspondants.
E. - Transplantation cardiaque ou technique équivalente
Le taux d'invalidité sera évalué en fonction de la gêne fonctionnelle et de l'atteinte de l'état général : 30 à 100 p. 100.
(1) On regroupe sous ce terme les diverses modalités des angioplasties, la mise en place de stimulateurs cardiaques.