Article ANNEXE AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 9 décembre 1996 fixant les normes et protocoles applicables aux essais analytiques, aux essais toxicologiques et pharmacologiques ainsi qu'à la documentation clinique auxquels sont soumis les médicaments ou produits mentionnés à l'article L. 601 du code de la santé publique)
Article ANNEXE AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 9 décembre 1996 fixant les normes et protocoles applicables aux essais analytiques, aux essais toxicologiques et pharmacologiques ainsi qu'à la documentation clinique auxquels sont soumis les médicaments ou produits mentionnés à l'article L. 601 du code de la santé publique)
I. - Introduction
1. Les essais de sécurité doivent être exécutés en conformité avec les dispositions relatives aux bonnes pratiques de laboratoire mentionnées à l'article L. 513-1 du code de la santé publique.
Les renseignements et documents qui doivent être joints à la demande d'autorisation de mise sur le marché sont présentés conformément aux prescriptions suivantes :
Les essais toxicologiques et pharmacologiques doivent mettre en évidence :
a) La toxicité potentielle du produit et ses effets dangereux ou indésirables éventuels dans les conditions d'emploi prévues chez l'homme, ceux-ci devant être estimés en fonction de l'état pathologique considéré ;
b) Ses propriétés pharmacologiques dans les conditions d'utilisation chez l'homme. Tous les résultats doivent être fiables et généralisables. Dans la mesure où cela paraît justifié, des procédés mathématiques et statistiques seront utilisés pour l'élaboration des méthodes expérimentales et l'appréciation des résultats.
En outre, il est nécessaire d'éclairer les cliniciens sur la possibilité d'utiliser le produit en thérapeutique.
2. Dans le cas où un médicament est destiné à l'usage topique, la résorption doit être étudiée en tenant également compte de l'application éventuelle du produit sur une peau présentant des lésions et de la résorption éventuelle à travers d'autres surfaces. Les essais de toxicité par administration réitérée par voie générale, les essais de toxicité foetale et le contrôle de la fonction de reproduction peuvent ne pas être effectués uniquement s'il est prouvé que la résorption dans ces conditions est négligeable.
Cependant, si, lors de l'expérimentation clinique, la résorption est démontrée, il faut pratiquer les essais de toxicité sur l'animal, y compris, le cas échéant, les essais de toxicité foetale.
Dans tous les cas, les essais de tolérance locale après application répétée doivent être réalisés avec un soin particulier et comporter des contrôles histologiques : les recherches sur la possibilité de sensibilisation doivent être envisagées et le potentiel cancérogène est recherché dans les cas prévus au paragraphe II E de la présente partie.
3. Pour les médicaments biologiques tels que les vaccins, sérums, toxines, produits allergènes et les médicaments dérivés du sang ou du plasma humains, il peut s'avérer nécessaire d'adapter les dispositions de la présente partie à chaque produit ; le programme d'essais réalisé doit dès lors être justifié par le demandeur.
Lors de l'établissement du programme d'essais, une attention particulière doit être portée aux points suivants :
- les essais impliquant une administration réitérée du produit doivent être conçus de manière à tenir compte d'une induction possible d'anticorps et de leur interférence ;
- l'étude de la fonction de reproduction, de la toxicité embryo-foetale et périnatale, du potentiel mutagène et cancérogène doit être envisagée. Lorsque des composants autres que le(s) principe(s) actif(s) sont mis en cause, la validation de leur élimination peut remplacer les études.
4. L'évaluation de la sécurité et de l'efficacité des médicaments radiopharmaceutiques doit tenir compte des dispositions pour les médicaments en général et des aspects relatifs à la dosimétrie. L'exposition des tissus et organes aux radiations doit être documentée. L'estimation de la dose de radiation absorbée sera calculée conformément à un système défini et internationalement reconnu pour une voie d'administration donnée. Il est admis que la toxicité peut être associée à la dose de radiation.
5. Les propriétés toxicologiques et pharmacocinétiques d'un excipient utilisé pour la première fois dans le domaine pharmaceutique doivent être étudiées.
6. Lorsqu'une dégradation significative du médicament peut survenir au cours du stockage, l'étude des propriétés toxicologiques des produits de dégradation doit être envisagée.
II. - Réalisation des essais
A. - Toxicité
1. Toxicité par administration unique.
Un essai de toxicité aiguë est une étude qualitative et quantitative des phénomènes toxiques pouvant résulter d'une administration unique de la substance ou des substances actives contenues dans le médicament ou produit dans les proportions et l'état physico-chimique dans lesquels elles sont présentes dans le produit lui-même.
L'essai de toxicité aiguë doit être effectué sur au moins deux espèces de mammifères de souche connue, sauf lorsque l'utilisation d'une seule espèce peut être justifiée. Normalement, au moins deux voies d'administration doivent être utilisées, l'une identique ou similaire à celle prévue pour l'usage chez l'homme et l'autre garantissant une exposition systémique à la substance.
Cette étude doit porter sur les signes observés, incluant les phénomènes locaux. La durée d'observation des animaux expérimentaux est déterminée par l'expérimentateur comme étant suffisante pour mettre en évidence des détériorations ou la guérison des tissus ou des organes. Cette durée est généralement de quatorze jours, mais ne ne peut être inférieure à sept jours. Toutefois elle ne doit pas exposer les animaux à des souffrances prolongées. Les animaux qui meurent au cours de la période d'observation doivent être soumis à une autopsie, ainsi que tous les animaux survivants à la fin de la période d'observation. Un examen histopathologique doit être envisagé pour tous les organes révélant des modifications macroscopiques à l'autopsie. Un maximum d'informations doit être obtenu à partir des animaux utilisés dans l'étude.
Les essais de toxicité par administration unique doivent mettre en évidence les signes de toxicité aiguë et déterminer les conditions de la mort autant que possible. Une évaluation quantitative de la dose létale approximative doit être effectuée chez les espèces appropriées et des informations sur le rapport dose-effet doivent être obtenues.
Ces études peuvent donner une indication des effets probables d'un surdosage aigu chez l'homme et peuvent être utiles pour la conception des études de toxicité par administration répétée chez les espèces animales appropriées.
Dans le cas d'une association de substances actives, l'étude doit être effectuée de manière à vérifier s'il y a ou non augmentation de la toxicité ou apparition d'effets toxiques nouveaux.
2. Toxicité par administration réitérée (toxicité "subaiguë" et toxicité "chronique").
Les épreuves de toxicité par administration réitérée ont pour objet de mettre en évidence les modifications physiologiques et anatomo-pathologiques consécutives aux administrations répétées de la substance active ou de l'association des substances actives et d'établir les conditions de l'apparition de ces modifications en fonction de la posologie.
D'une façon générale, il est souhaitable de réaliser deux épreuves, l'une, à court terme, d'une durée de deux à quatre semaines, l'autre, à long terme, dont la durée dépend des conditions d'utilisation en clinique. Cette dernière épreuve a pour but de déterminer de façon expérimentale les limites d'innocuité du produit examiné. Sa durée habituelle est de trois à six mois.
Pour les médicaments devant être administrés à dose unique chez l'homme, un seul essai d'une durée de deux à quatre semaines sera réalisé.
Si toutefois, compte tenu de la durée prévisible d'emploi chez l'homme, l'expérimentateur responsable juge nécessaire d'adopter des durées d'expérimentation différentes (par excès ou par défaut) de celles indiquées ci-dessus, il est tenu d'en fournir une justification adéquate.
L'expérimentateur doit en outre fournir la justification des doses choisies.
Les essais par administration réitérée devront être effectués sur deux espèces de mammifères dont l'une ne sera pas un rongeur, et le choix de la ou des voies d'administration doit tenir compte de celles prévues pour l'emploi thérapeutique et des possibilités de résorption. Le mode et le rythme des administrations doivent être clairement indiqués.
La dose la plus élevée doit normalement être choisie de façon à faire apparaître les effets nocifs. Des doses plus faibles doivent permettre de déterminer la marge de tolérance du produit chez l'animal.
Les conditions expérimentales et les contrôles mis en oeuvre doivent tenir compte de l'importance du problème envisagé et permettre l'estimation des limites de confiance, chaque fois que cela est possible, et tout au moins, en ce qui concerne les petits rongeurs.
L'appréciation des effets toxiques est faite sur la base de l'examen du comportement, de la croissance, des examens de laboratoire (hématologie, biochimie...) et des épreuves fonctionnelles, particulièrement celles qui se rapportent aux organes excréteurs, ainsi que sur la base des comptes rendus d'autopsie accompagnés des examens histologiques qui s'y rattachent. Le type et l'étendue de chaque catégorie d'examen sont choisis compte tenu de l'espèce animale utilisée et de l'état des connaissances scientifiques.
Dans le cas d'associations nouvelles de substances déjà connues et étudiées selon les dispositions de la présente annexe, les essais de toxicité chronique à long terme peuvent, après justification par l'expérimentateur, être simplifiés d'une manière adéquate, sauf dans le cas où l'examen des toxicités aiguë et subaiguë a révélé des phénomènes de potentialisation ou des effets toxiques nouveaux.
B. - Examen de la fonction de reproduction
Si les résultats des autres essais effectués laissent apparaître des éléments de nature à faire soupçonner des effets néfastes pour la descendance ou des altérations dans la fécondité mâle ou femelle, la fonction de reproduction devra être contrôlée de manière adéquate.
C. - Toxicité embryofoetale et toxicité périnatale
Cette étude consiste à examiner les phénomènes toxiques, notamment tératogènes, qu'il est possible d'observer dans le produit de la conception lorsque le médicament examiné est administré à la femelle au cours de la gestation.
Bien que ces essais n'aient jusqu'à présent qu'une valeur prévisionnelle limitée en ce qui concerne la transposition des résultats à l'espèce humaine, ils permettent de recueillir des informations importantes lorsque les résultats montrent des phénomènes tels que résorptions, anomalies, etc.
La non-réalisation de ces essais soit pour les médicaments qui, d'habitude, ne sont pas employés par les femmes susceptibles d'avoir des enfants, soit pour d'autres cas, devra être justifiée.
En règle générale, des essais de toxicité embryofoetale seront effectués sur deux espèces, dont l'une ne sera pas un rongeur. Les études péri et postnatales seront effectuées sur au moins une espèce. Lorsqu'il est établi que le métabolisme d'un médicament dans une espèce donnée est semblable à celui de l'homme, il est opportun d'inclure cette espèce dans l'étude. Il est également souhaitable qu'une des espèces utilisées soit identique à une de celles utilisées pour l'étude de toxicité par administration réitérée.
Les modalités de l'essai (nombre d'animaux, doses, moment de l'administration et critères d'évaluation des résultats) seront déterminées en tenant compte de l'état des connaissances scientifiques au moment du dépôt du dossier et du niveau statistique que les résultats doivent atteindre.
D. - Potentiel mutagène
L'étude du pouvoir mutagène a pour objet de révéler les modifications occasionnées par une substance au matériel génétique d'individus ou de cellules ayant pour effet de rendre la descendance différente de l'ascendance, de façon permanente et héréditaire. Cette étude est exigée pour toute nouvelle substance.
Le nombre, les types et les critères d'évaluation des résultats sont déterminés compte tenu de l'état des connaissances scientifiques au moment du dépôt du dossier.
E. - Potentiel cancérogène
Des essais, de nature à révéler des effets cancérogènes, sont exigés :
a) Pour les produits qui présentent une analogie chimique étroite avec des composés reconnus cancérogènes ou cocancérogènes ;
b) Pour les produits qui, lors de l'étude toxicologique à long terme, ont provoqué des manifestations suspectes ;
c) Pour les produits ayant donné des résultats suspects aux tests de pouvoir mutagène ou à d'autres tests courts de cancérogenèse.
De tels essais peuvent également être demandés pour les substances entrant dans la composition des spécialités pharmaceutiques susceptibles d'être régulièrement administrées au cours d'une période prolongée de la vie.
Les modalités de l'essai sont déterminées compte tenu de l'état des connaissances scientifiques au moment du dépôt du dossier.
F. - Pharmacodynamie
On entend par pharmacodynamie l'étude des modifications provoquées par le médicament dans les fonctions des organismes, que celles-ci soient normales ou expérimentalement modifiées.
Cette étude doit être effectuée suivant deux principes distincts.
D'une part, cette étude doit décrire de manière adéquate les effets qui sont à la base des indications thérapeutiques préconisées, en exprimant les résultats sous forme quantitative (courbes dose-effet, temps-effet, ou autres) et, autant que possible, en comparaison avec un produit dont l'activité est bien connue. Si un produit est présenté comme ayant un effet thérapeutique supérieur, la différence doit être statistiquement significative.
D'autre part, l'expérimentateur doit fournir les caractéristiques pharmacologiques générales du produit en visant spécialement la possibilité d'effets secondaires. En général, il convient d'explorer les principales fonctions, aussi bien de la vie végétative que de la vie de relation, et cette exploration doit être d'autant plus approfondie que les doses pouvant susciter ces effets secondaires se rapprochent de celles produisant l'effet principal pour lequel le produit est proposé.
Les techniques expérimentales doivent être décrites de façon à permettre leur reproductibilité et l'expérimentateur doit démontrer leur valeur heuristique. Les données expérimentales sont présentées de façon explicite et, pour certains types d'essais, leur signification statistique fournie.
Sauf justification appropriée, l'éventuelle modification quantitative des effets par administration réitérée doit être également étudiée.
Les associations médicamenteuses étudiées sont choisies en fonction de prémisses pharmacologiques ou de l'effet thérapeutique des médicaments considérés.
Dans le premier cas, l'étude pharmacodynamique doit démonter les interactions qui rendent l'association utile en thérapeutique.
Dans le second cas, où la justification scientifique de l'association médicamenteuse est recherchée en clinique, l'importance des effets secondaires doit être étudiée sur l'animal chez lequel, si possible, les effets attendus de l'association sont mis en évidence.
Si une association comporte une substance active nouvelle, cette dernière doit avoir fait l'objet au préalable d'une étude approfondie.
G. - Pharmacocinétique
On entend par pharmacocinétique l'étude du sort que le produit subit dans l'organisme. La pharmacocinétique comprend l'étude de l'absorption, de la distribution, du métabolisme et de l'excrétion.
L'étude de ces différentes phases peut être effectuée à l'aide de méthodes physiques, chimiques ou biologiques, ainsi que par l'observation de l'activité pharmacodynamique même du produit.
Les informations concernant la distribution et l'élimination (c'est-à-dire métabolisme et excrétion) sont nécessaires dans tous les cas où les renseignements obtenus sont indispensables pour déterminer la posologie.
Pour les produits ayant des effets pharmacodynamiques, l'examen pharmacocinétique est nécessaire.
Dans le cas d'associations nouvelles de substances déjà connues et étudiées selon les dispositions de la présente annexe, les recherches pharmacocinétiques peuvent ne pas être exigées si les essais toxicologiques et l'expérimentation clinique le justifient.
H. - Tolérance locale
Le but des essais de tolérance locale est de déterminer si les médicaments utilisés en thérapeutique (principes actifs et excipients) sont tolérés aux sites du corps humain qui peuvent être mis en contact avec ces médicaments par suite de leur administration. La méthodologie d'essai doit permettre de distinguer les effets mécaniques de l'administration et les effets purement physico-chimiques, toxicologiques ou pharmacodynamiques du produit par rapport à ses effets toxico-pharmacologiques.