Article Annexe II AUTONOME ABROGE, en vigueur du au (Arrêté du 20 avril 1995 relatif aux conventions permettant l'accueil d'internes effectuant des stages dans un organisme agréé extrahospitalier ou dans un laboratoire agréé de recherche)
Article Annexe II AUTONOME ABROGE, en vigueur du au (Arrêté du 20 avril 1995 relatif aux conventions permettant l'accueil d'internes effectuant des stages dans un organisme agréé extrahospitalier ou dans un laboratoire agréé de recherche)
CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE...
Numéro d'identité bancaire du trésorier principal du C.H.U. ...
RENSEIGNEMENTS INTERNES
Nom et prénom.
Nature du stage extrahospitalier (préciser : santé publique, année - recherche...).
Situation de l'interne pendant ce stage extrahospitalier (indiquer 2e, 3e, 4e, 5e, 6e, 7e ou 8e semestre).
DECOMPTE DES SOMMES PERCUES pendant le semestre
Emoluments forfaitaires mensuels.
Indemnités de sujétions particulières.
Supplément familial de traitement.
Indemnités compensatrices d'avantages en nature.
Total :
CHARGES DIVERSES
Pour mémoire :
Total des sommes perçues x 2 =
Plafond S.S. annuel =
Maladie.
Vieillesse.
I.R.C.A.N.T.E.C.
Allocations familiales.
F.N.A.L.
Accident du travail.
Taxe sur transport.
Versement forfaitaire à l'impôt.
Taxe :