Article Annexe I AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 12 novembre 1992 relatif aux modalités et au contenu de la déclaration prévue à l'article 24 de la loi no 91-748 modifiée portant réforme hospitalière)
Article Annexe I AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 12 novembre 1992 relatif aux modalités et au contenu de la déclaration prévue à l'article 24 de la loi no 91-748 modifiée portant réforme hospitalière)
I. - Auteur de la demande :
Nom, adresse et numéro FINESS de l'établissement de santé.
II. - Capacité en lits et activité en chirurgie pratiquée par l'établissement demandeur au cours de l'année 1991 :
1. Nombre de lits d'hospitalisation complète installés en chirurgie ;
2. Nombre de journées recensées ayant donné lieu à hospitalisation complète en chirurgie (2) ;
3. Nombre de journées recensées en chirurgie n'ayant pas donné lieu à hospitalisation complète (2) ;
4. Nombre d'actes chirurgicaux ou d'anesthésie ayant donné lieu à forfait de salle d'opération sans facturation de journées (uniquement pour les établissements relevant de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale).
III. - Configuration des locaux et moyens en matériel au 2 août 1991 :
1. Plan général des locaux affectés à la discipline Chirurgie et repérage des espaces affectés à la structure, notamment ceux destinés au repos des patients.
2. Description des équipements des locaux et matériels réservés à la structure, et notamment :
a) Nombre de bandeaux équipés de fluides médicaux ;
b) Existence de postes de soins infirmiers équipés.
3. Lorsque les moyens médico-techniques sont exclusivement utilisés par la structure, plan et description des équipements, et notamment :
a) Du secteur opératoire ;
b) De la salle de radiologie interventionnelle ;
c) Des autres moyens médico-techniques.
IV. - Recensement des moyens en personnel affectés à la structure au 2 août 1991 :
1. Personnel médical :
Liste et qualification des médecins pratiquant des interventions dans la structure et durée hebdomadaire moyenne d'exercice correspondant à ces interventions ;
2. Auxiliaires médicaux et autre personnel soignant :
Nombre et équivalent plein temps :
a) Des infirmiers diplômés d'Etat (dont infirmiers spécialisés en anesthésie-réanimation) ;
b) Des autres auxiliaires médicaux (préciser la qualification) ;
c) Des aides-soignants.
V. - Activité de la structure au cours du dernier trimestre de 1991 :
1. Nombre de malades pris en charge ;
2. Liste et nombre des divers actes d'anesthésie et de chirurgie pratiqués.
3. Nombre d'actes effectués :
a) Acte en K inférieur à 50 ou acte en KC inférieur à 30 effectués avec une anesthésie égale ou supérieure à K 25 ;
b) Acte en K égal ou supérieur à 50 ou acte en KC égal ou supérieur à 30 et effectués avec ou sans anesthésie.
4. Ventilation du nombre d'actes mentionnés au V-3 selon la spécialité :
a) Orthopédie-traumatologie ;
b) O.R.L. ;
c) Ophtalmologie ;
d) Stomatologie, chirurgie maxillo-faciale ;
e) Gastro-entérologie ;
f) Cardio-vasculaire ;
g) Urologie ;
h) Gynécologie-obstétrique ;
i) Autres ... (préciser).
5. Préciser, pour chaque spécialité, selon la nomenclature générale des actes professionnels, les trois actes les plus fréquemment pratiqués.
Nota. - Les plans, devis, contrats, conventions et tout document contribuant à attester l'exactitude de la présente déclaration (y compris la facturation des prestations effectuées et des honoraires perçus) sont le cas échéant à joindre.
(1) Telle que définie à l'article 22-1 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels.
(2) Pour les établissements relevant de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale, ces journées correspondent aux journées facturées.